12.01.2021      361      0
 

Акушерское пособие в родах при головном предлежании


Акушерские пособия — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей. К акушерским пособиям прибегают при головных и тазовых предлежаниях плода.

При головном предлежании Плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности», состоящее из 5 моментов.
1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.
2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей».
3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.
4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.
5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

При тазовых предлежаниях плода акушерские пособия проводятся по методу, разработанному советским акушёром Н. А. Цовьяновым (1882 — 1965) в 1929. Акушерские пособия при простом (чистом) ягодичном предлежании проводят при прорезывании ягодиц (метод Цовьяиова 1). Ягодицы захватывают руками так, чтобы большие пальцы находились на прижатых к животу бёдрах плода, а остальные пальцы обеих рук располагались на поверхности крестца. Этот приём способствует нормальному членорасположению плода, удержанию головки в согнутом состоянии и предупреждает запрокидывание ручек за головку плода при её прохождении через родовой канал. По мере рождения туловища ножки плода бережно прижимают к его брюшной стенке; руки, удерживающие тазовый конец плода, постепенно пере- двигают к половой щели. После выпадения ножек ягодицы направляют несколько на себя и книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Затем туловище плода направляют кверху (как бы укладывая плод на живот роженицы), рождается задняя ручка и прорезывается головка плода. Если рождение головки затруднено, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапель (см. Извлечение плода в родах).

Акушерские пособия при ножных предлежаниях плода (метод Цовьянова 11) сводится к недопущению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Это способствует усилению родовой деятельности и беспрепятственному рождению плечиков и головки плода. Для выполнения акушерских пособий накрывают половую щель роженицы стерильной салфеткой или пеленкой и ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, во время потуги противодействуют преждевременному рождению ножек. При этом плод как бы „садится на корточки», образуя смешанное ягодичное предлежание. Происходит растягивание тканей родового канала, раздражение нервных окончаний, что способствует усилению родовой деятельности. О полном раскрытии маточного зева свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, прорезывание стопок плода. Плод поддерживают за стопки или туловище при рождении его до пупочного кольца. Благодаря хорошей подготовке ягодицами родовых путей самостоятельно рождаются туловище и головка плода.

АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ при головном предлежании плода. Пять моментов защиты промежности:
1 — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки;
2 — уменьшение напряжения тканей промежности;
3 — выведение головки из половой щели;
4 — регуляция потуг, освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика);
5 -освобождение плечевого пояса (выведение Заднего плечика) и рождение туловища.

При головном предлежании Плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности», состоящее из 5 моментов.
1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.
2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей».
3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.
4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.
5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

Акушерские пособия — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей. К акушерским пособиям прибегают при головных и тазовых предлежаниях плода.

При головном предлежании плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности», состоящее из 5 моментов.

1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.

2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей».

3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.

4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.

5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

Дата публикования: 2015-02-03 ; Прочитано: 282 | Нарушение авторского права страницы

При головном предлежании плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности», состоящее из 5 моментов.

К акушерскому пособию в родах приступают во время врезывания головки. Врач (или акушерка) надевает стерильные перчатки, дезинфицирует наружные половые органы роженицы, стерильной пеленкой прикрывается анальное отверстие.

Акушерское пособие при головном предлежании имеет несколько моментов:

1 момент — препятствие преждевременному разгибанию головки. Врач (акушерка) стремится провести головку через половую щель малым косым размером, вместо прямого. С этой целью, принимающий роды становится справа от роженицы, правой ладонью прикрывает задний проход, левой — сдерживает разгибание головки;

2 момент — выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки принимающий роды бережно растягивает вульварное кольцо, прекращая растягивание перед началом следующей потуги;

3 момент — уменьшение напряжения промежности. Правой ладонной поверхностью, лежащей на промежности, принимающий роды уменьшает давление головки на тазовое дно, бережно придавливая промежность к прорезывающейся головке, заимствуя ткани с больших половых губ, уменьшая напряжение тканей промежности, тем самым восстанавливая в них кровообращение;

4 момент — регулирование потуг. Принимающий роды регулирует потуги, выключая их при прорезывании теменных бугров (когда рождается максимальный размер головки) при затылочном предлежании — малый косой размер. С этой целью, когда головка врезалась в половую щель теменными буграми, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, роженице предлагают глубоко и часто дышать с тем, чтобы она не могла тужиться. После прекращения потуги осторожно выводят личико плода, давая промежности соскользнуть с личика и приподнимая головку кверху, т.е. разгибая ее. Если в это время понадобится дополнительная сила потуги, принимающий роды предлагает потужиться, осторожно регулируя силу потуги, чтобы избежать родового травматизма матери;

5 момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки принимающий роды помещает руки на теменные области и слегка отклоняет головку вниз до тех пор, пока не совершится внутренний поворот плечиков и под лоно не подойдет переднее плечико. Для выведения заднего плечика левой рукой головку приподнимают кверху, а правой — сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук и туловище плода приподнимают кверху. На пуповину накладывают два зажима и затем пуповину пересекают между ними.

Оценка состояния новорожденного

Первичная оценка функционального состояния новорожденного осуществляется по шкале Апгар, предложенной в 1953 году. В России принята двукратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5-й минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении (таблица). Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают на 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар, зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

Оценка состояния новорожденного (Шкала Апгар)

Клинический признак Оценка в баллах
Сердцебиение Отсутствует Меньше 100 в 1мин. Больше 100 в 1 мин.
Дыхание Отсутствует Брадипное, нерегулярное Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус Отсутствует Легкое сгибание рук и ног Активные движения
Рефлекторная возбудимость Отсутствует Гримаса Чихание, кашель
Цвет кожи Общая бледность или цианоз Розовое туловище, цианоз рук и ног Розовый

Ведение III периода родов

Третий период родов или последовый периодначинается после рождения плода. Врач оценивает состояние роженицы. Необходимо опорожнить мочевой пузырь и следить за физиологическим процессом отделения плаценты в течение 30 минут.

Читайте также:  7 день после подсадки трехдневки

Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях:

1) объем кровопотери, превышающий допустимую, то есть 0,5% массы тела (в начале родов);

2) при внезапном ухудшении состояния роженицы;

3) при продолжении последового периода больше 30 мин.

Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками: Шредера, Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Довженко, Клейна.

При наличии признаков отделения плаценты отделившийся послед удаляют наружными методами: способ Абуладзе, способ Креде-Лазаревича.

После полного рождения последа необходимо убедиться в его целостности, внимательно осмотреть плаценту, затем оболочки.

Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором, после этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, с помощью влагалищных зеркал осматривают стенки влагалища и шейку матки.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей. В течение 2 часов родильница находится под наблюдением в родильном блоке. Проводится наблюдение за общим состоянием, артериальным давлением, пульсом, состоянием матки, характером выделений из половых путей. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

2) при внезапном ухудшении состояния роженицы;

Защита промежности слагается из ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. В основе этого мероприятия лежит то обстоятельство, что чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель, тем меньше она растягивает промежность и тем меньше сама головка бывает сдавлена родовым каналом. Поэтому, задерживая разгибание головки, тем самым способствуют ее прорезыванию в согнутом состоянии — по окружности, проведенной по малому косому размеру (32 см), вместо прямого размера (35 см), как это имело бы место при несогнутой головке.Чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, принимающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы ладонные поверхности плотно друг к другу прилегающих четырех пальцев этой руки располагались плашмя на головке и покрывали по возможности всю находящуюся в половой щели головку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреждают быстрое ее продвижение по родовому каналу.При этой манипуляции следует строго придерживаться правила — выполнять ее ладонной поверхностью всех четырех, плотно сомкнутых пальцев руки, а не концами пальцев, так как давление последних может повредить головку. Второй момент — выведение головки из половой щели вне потуг. Смысл этого мероприятия заключается в том, чтобы возможно бережнее вывести головку из половой щели. Это достигается выведением головки вне потуг, а не на их высоте, когда давление головки на половую щель бывает обычно очень сильным.Осуществляется это следующим образом. Как только закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают Бульварное кольцо. Благодаря этому головка постепенно выводится наружу из половой щели. Как только начинается новая потуга, прекращают растягивание Бульварного кольца и вновь задерживают разгибание головки, как было описано выше (см. первый момент).Эти манипуляции, связанные с описанными двумя моментами акушерского пособия, чередуются до тех пор, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение промежности и сдавление головки быстро нарастают, вследствие чего повышается опасность травмирования головки плода и промежности роженицы. Третий момент — уменьшение напряжения промежности. Цель этого мероприятия — сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (области больших половых губ), уменьшить по возможности силу циркулярно давящих на головку мягких тканей тазового дна и способствовать этим бережному рождению головки, повысить сопротивляемость промежности на разрыв улучшением в ней условий кровообращения.Это достигается следующим образом. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а сильно отведенный большой палец — к области правой половой губы, складка же между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу — по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонь этой же руки поддерживает промежность, бережно ее придавливая к прорезывающейся головке. Благодаря уменьшению напряжения тканей промежности в ней восстанавливается кровообращение, нарушившееся при ее растяжении. При этих условиях восстановление кровообращения, а следовательно, и питания тканей способствует повышению их сопротивляемости на разрыв. Четвертый момент — регулирование потуг. Когда головка вставилась в половую щель своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки, создающего угрозу внутричерепной травмы, достигает своего максимума. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться, что по понятным причинам опасно и для матери, и для плода.Не менее опасно и противоположное состояние, когда прорезывание головки приостанавливается из-за неожиданно прекратившихся потуг. Поэтому ответственной задачей, стоящей в этот момент перед принимающим роды, является умелое регулирование потуг — их выключение или ослабление, когда они нежелательны, и, наоборот, их вызывание или удлинение, когда в этом имеется необходимость.Достигается это следующим образом. Когда головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой — под лонным сочленением, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии невозможно потужиться, не прекратив дыхания, что тотчас будет замечено принимающим роды. Тогда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена. Правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода так, что она соскальзывает с личика, левая же рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться с такой силой, какая необходима для бережного выведения головки. Таким образом, путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода — головки. Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом совершается последний, четвертый, момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот головки: последняя поворачивается лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра — при второй позиции. Рождение плечиков, происходит обычно вслед за этим силами природы. Если же этого не произошло, головку захватывают руками, причем ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Как только переднее плечико подведено под лонное сочленение, левой рукой захватывают головку, причем ладонь ее находится на нижней (задней) щеке плода. Приподнимая затем этой рукой головку вверх, а правой сдвигая промежность с заднего плечика, последнее бережно выводят, чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Это способствует быстрому и бережному его рождению.В тех случаях, когда, несмотря на правильное выполнение описанных приемов, разрыв промежности кажется неминуемым, производят ее рассечение — перинеотомию с последующим, после рождения последа, зашиванием.Если почему-либо (ангиома, варикозное расширение сосудов) рассечение промежности по срединной ее линии является нежелательным, производится эпизиотомия (одно- или двусторонняя) — боковой разрез промежности по направлению к седалищному бугру. В основе перинеотомии лежит предпосылка, что резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями.Пятый момент — освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика).В некоторых случаях перинеотомия может производиться и в интересах плода — для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.Несмотря на то что техника приема родов достаточно хорошо разработана, разрывы промежности в родах наблюдаются до 10% (преимущественно у первородящих).

63. Дисменорея: причины болезненных менструаций, клинические проявления, лечебная тактика.

Дисменорея — менструации, протекающие с болевым синдромом. Различают первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею. Первичная (функциональной природы) дисменорея — циклический патологический процесс, возникающий с менархе(первые менструации) или после установления овуляторных циклов. Вторичная (органической природы) дисменорея может быть вызвана следующими заболеваниями: наружный и внутренний генитальный эндометриоз; пороки развития матки и влагалища;воспалительные заболевания матки и ее придатков;лейомиома и другие опухоли матки; опухоли и опухолевидные образования придатков матки; спаечный процесс в малом тазу; другие заболевания.

Клиника:Основной симптом — боли внизу живота во время менструации. Первичная дисменорея чаще развивается через 1,5–2 года после менархе, что совпадает со временем установления овуляторных циклов. Дисменорея у девушек часто сопровождается ПМС и сочетается с дрзаболеваниями (нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клапана, дискинезия желчевыводящих путей, миопия, сколиоз, плоскостопие). Жалобы на болезненные менструации, интенсивную головную боль по типу мигрени, тошноту, повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, чувство жара, потливость и появление красных пятен на шее в виде сосудистого ожерелья, боли в сердце и сердцебиение, общую слабость и головокружение. Нарушается работа кишечника и учащается мочеиспускание. Отмечают бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков. Нередки нарушения сна вплоть до бессонницы, изменения настроения (внутренняя напряженность и тревога, неуверенность, навязчивые страхи, пессимизм вплоть до развития депрессии).Менструальные боли часто сопровождаются рвотой, повышенным слюноотделением, брадикардией, повышенной зябкостью и бледностью кожных покровов, приступами удушья. Возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Часто отмечают заметную прибавку массы тела накануне менструации, отеки лица и конечностей, появление зуда или аллергических реакций, вздутие живота и диарею, а также сонливость, сужение зрачков, появление пассивно-оборонительных поведенческих реакций. Понижается температура тела и АД, снижается работоспособность. Смешанные вегетативно-эмоциональные реакции наблюдаются у большинства пациенток. Наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с психопатическими особенностями личности.

Лечение Немедикаментозное лечение Соблюдение режима сна и бодрствования, регуляция пищевого рациона с увеличением потребления в перименструальные дни легкоусвояемых и богатых витаминами продуктов и исключение продуктов на основе молока и кофе, повышение общего тонуса занятиями лечебно- оздоровительной гимнастикой. применение индивидуальной или коллективной психотерапии). Рефлексотерапия эффективнее в сочетании с ЛФК, диетой, психотерапией. Физиотерапия: диадинамотерапия, флюктуоризация, амплипульстерапия. Медикаментозное: Антиоксиданты Витамин Е Препараты, содержащие соли магния, 2 раза в год НПВС Первичная дисменорея: Нимесулид, или диклофенак, или ацетилсалициловая кислота, или индометацин, или ибупрофен, или напроксен, или парацетамол, или кетопрофен, или зефирлукаст, или монтелукаст легкой степени тяжести, с сохраненным ритмом менструации и нормальным соотношением эстрадиола и прогестерона Гестагены Монофазные КОК Тяжелая форма дисменореи на фоне избыточного содержания эстрадиолаГестоден + этинилэстрадиол(логест, линдинет 20) или дроспиренон + этинилэстрадиол (джес)

Показания для хирургического вмешательства: стойкая, не поддающаяся консервативному лечению дисменорея (для уточнения причины заболевания); наружный генитальный эндометриоз, в том числе эндоме-триоидные кисты яичников; пороки развития матки и влагалища (добавочный рудиментарный рог матки, удвоение матки с аплазией одного из влагалищ). Дальнейшее ведение Наблюдение в 1-й год после установления диагноза 1 раз в 3 мес, затем контрольные обследования 1 раз в 6 мес до совершеннолетия (18 лет).

Защита промежности слагается из ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. В основе этого мероприятия лежит то обстоятельство, что чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель, тем меньше она растягивает промежность и тем меньше сама головка бывает сдавлена родовым каналом. Поэтому, задерживая разгибание головки, тем самым способствуют ее прорезыванию в согнутом состоянии — по окружности, проведенной по малому косому размеру (32 см), вместо прямого размера (35 см), как это имело бы место при несогнутой головке.Чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, принимающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы ладонные поверхности плотно друг к другу прилегающих четырех пальцев этой руки располагались плашмя на головке и покрывали по возможности всю находящуюся в половой щели головку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреждают быстрое ее продвижение по родовому каналу.При этой манипуляции следует строго придерживаться правила — выполнять ее ладонной поверхностью всех четырех, плотно сомкнутых пальцев руки, а не концами пальцев, так как давление последних может повредить головку. Второй момент — выведение головки из половой щели вне потуг. Смысл этого мероприятия заключается в том, чтобы возможно бережнее вывести головку из половой щели. Это достигается выведением головки вне потуг, а не на их высоте, когда давление головки на половую щель бывает обычно очень сильным.Осуществляется это следующим образом. Как только закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают Бульварное кольцо. Благодаря этому головка постепенно выводится наружу из половой щели. Как только начинается новая потуга, прекращают растягивание Бульварного кольца и вновь задерживают разгибание головки, как было описано выше (см. первый момент).Эти манипуляции, связанные с описанными двумя моментами акушерского пособия, чередуются до тех пор, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение промежности и сдавление головки быстро нарастают, вследствие чего повышается опасность травмирования головки плода и промежности роженицы. Третий момент — уменьшение напряжения промежности. Цель этого мероприятия — сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (области больших половых губ), уменьшить по возможности силу циркулярно давящих на головку мягких тканей тазового дна и способствовать этим бережному рождению головки, повысить сопротивляемость промежности на разрыв улучшением в ней условий кровообращения.Это достигается следующим образом. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а сильно отведенный большой палец — к области правой половой губы, складка же между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу — по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонь этой же руки поддерживает промежность, бережно ее придавливая к прорезывающейся головке. Благодаря уменьшению напряжения тканей промежности в ней восстанавливается кровообращение, нарушившееся при ее растяжении. При этих условиях восстановление кровообращения, а следовательно, и питания тканей способствует повышению их сопротивляемости на разрыв. Четвертый момент — регулирование потуг. Когда головка вставилась в половую щель своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки, создающего угрозу внутричерепной травмы, достигает своего максимума. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться, что по понятным причинам опасно и для матери, и для плода.Не менее опасно и противоположное состояние, когда прорезывание головки приостанавливается из-за неожиданно прекратившихся потуг. Поэтому ответственной задачей, стоящей в этот момент перед принимающим роды, является умелое регулирование потуг — их выключение или ослабление, когда они нежелательны, и, наоборот, их вызывание или удлинение, когда в этом имеется необходимость.Достигается это следующим образом. Когда головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой — под лонным сочленением, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии невозможно потужиться, не прекратив дыхания, что тотчас будет замечено принимающим роды. Тогда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена. Правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода так, что она соскальзывает с личика, левая же рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться с такой силой, какая необходима для бережного выведения головки. Таким образом, путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода — головки. Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом совершается последний, четвертый, момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот головки: последняя поворачивается лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра — при второй позиции. Рождение плечиков, происходит обычно вслед за этим силами природы. Если же этого не произошло, головку захватывают руками, причем ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Как только переднее плечико подведено под лонное сочленение, левой рукой захватывают головку, причем ладонь ее находится на нижней (задней) щеке плода. Приподнимая затем этой рукой головку вверх, а правой сдвигая промежность с заднего плечика, последнее бережно выводят, чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Это способствует быстрому и бережному его рождению.В тех случаях, когда, несмотря на правильное выполнение описанных приемов, разрыв промежности кажется неминуемым, производят ее рассечение — перинеотомию с последующим, после рождения последа, зашиванием.Если почему-либо (ангиома, варикозное расширение сосудов) рассечение промежности по срединной ее линии является нежелательным, производится эпизиотомия (одно- или двусторонняя) — боковой разрез промежности по направлению к седалищному бугру. В основе перинеотомии лежит предпосылка, что резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями.Пятый момент — освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика).В некоторых случаях перинеотомия может производиться и в интересах плода — для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.Несмотря на то что техника приема родов достаточно хорошо разработана, разрывы промежности в родах наблюдаются до 10% (преимущественно у первородящих).

Методика оказания акушерского пособия при головном предлежании описана во всех учебниках, но она нередко нарушается, что отражается на состоянии матери и плода. При приеме родов всегда следует помнить, что целью пособия является не только сохранение целости промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода.

Читайте также:  Лихен склероатрофический фото у женщин

В настоящее время большинство являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности. При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целость. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио— или перинеотомию. Сторонников ведения родов с «защитой» промежности больше, чем без «защиты»,

В последнее десятилетие в нашей стране появилась тенденция к увеличению частоты рассечения промежности в родах, что диктуется принципами снижения акушерского травматизма и перинатальной охраны плода. Возрастание частоты перинеотомий обусловлено увеличением числа рождений крупных детей, гипоксией плода, увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, числа женщин, страдающих экстрагенитальной патологией.

К выбору метода рассечения промежности следует подходить дифференцировано с учетом топографических особенностей ее строения, акушерской ситуации, размеров плода.

Во многих родовспомогательных учреждениях Венгрии и других стран рассечение промежности производят у всех первородящих женщин, с чем трудно согласиться. В США этот процент у первородящих колеблется от 50 до 90 (Thacker S.B., Banta H.D., 1989; Cunningham F.G. et al., 1989; Woolley R.J., 1995).

Рассечение промежности в родах нельзя трактовать как плохой показатель оказания акушерской помощи. Очень важно произвести его своевременно, то есть до нарушения целости мышц и фасций промежности и травматизации плода. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности. По нашим данным, частота рассечений промежности колеблется от 16,5 до 20%. Чаще всего мы производим среднинолатеральную эпизиотомию. Частота разрывов и рассечении промежности составляет 20-25%.

В Нидерландах частота эпизиотомии равна 24,5%, из них 23,3% составляет срединнолатеральная и 1,2% срединная. Частота разрывов промежности третьей степени при отсутствии перинеотомии составили 0,4%, такой же процент отмечен при срединнолатералыюй эпизиотомии; при срединной эпизиотомии он равен 1,2% (Pel M., I lores M.H., 1995)

Наблюдения покапывают, что если принимающий роды всегда будет помнить о том, что целью оказываемого им пособия является не только сохранение целости промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода, результаты для матери и плода будут значительно лучше.

Важно правильно восстановить целость промежности, и это легче выполнить при ее рассечении, чем после разрыва.

В Нидерландах частота эпизиотомии равна 24,5%, из них 23,3% составляет срединнолатеральная и 1,2% срединная. Частота разрывов промежности третьей степени при отсутствии перинеотомии составили 0,4%, такой же процент отмечен при срединнолатералыюй эпизиотомии; при срединной эпизиотомии он равен 1,2% (Pel M., I lores M.H., 1995)

С момента врезывания головки плода всё должно быть готово к приёму родов: кровать Рахманова застилается из акушерского комплекта: большой защитной простынёй окрашенной стороной под роженицу и на неё адсорбирующую подстилку для впитывания околоплодных вод и крови.

Кровать А.Н. Рахманова отличается от обычной тем, что:

-она выше (удобно оказывать акушерскую помощь во втором и третьем периодах родов)

-состоит из двух смещающихся половин. Ножной конец кровати можно вдвинуть под головной; при этом таз роженицы располагается на краю головного конца кровати (так называемая поперечная кровать), ноги роженицы согнутые в тазобедренных и коленных суставах, упираются в специальные полукольца кровати. Наружные половые органы доступны для оказания акушерских пособий. Держится она за специальные приспособления или за края кровати, так ей удобно регулировать потуги. Высоту изголовья кровати можно изменять.

Матрац родильной кровати тоже состоит из двух половин (подушки — польстеры), которые обшиты клеёнкой. При ведении второго и третьего периодов подушка с ножного конца кровати удаляется, что создаёт удобства для действий акушерки, принимающей роды.

Комплект акушерский – одноразовый, стерильный состоит из:

— двух больших защитных простыней (140×80 cм)

-двух малых защитных простыней (70×80 см)

-одной подстилки адсорбирующей (60×60 см).

Малые защитные простыни используют для защиты промежности и для переноса ребёнка к месту его обработки. Вторую большую защитную простыню расстилают на каталку для перевода после родов в послеродовое отделение.

У первородящих врезывание головки продолжается 10-20 мин, у повторнородящих – меньше. Во время прорезывания головки приступают к акушерскому пособию – приёму родов. Помощь необходима, т.к. при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из манипуляций, совершаемых в определённой последовательности.

Первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.

Для восприпятствия преждевременному разгибанию головки, акушерка кладёт левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая её разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точки фиксации.

Второй момент – выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания каждой потуги акушерка большим и указательным пальцами правой руки растягивает кольцо вульвы, словно «спуская» его с затылка для постепенного выведения головки. Как только начинается новая потуга, то растяжение вульвы прекращают и опять предотвращают преждевременное разгибание головки левой рукой, как это было описано в первом моменте.

Эти две манипуляции повторяют до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдёт под лобковую дугу и не образуется соответствующая точка фиксации.

Третий момент — уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на неё мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет «заимствования» из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом её напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; В них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.

В паузах между потугами устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так называемый «заём тканей». Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется её избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заём тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки плода.

Четвёртый момент – регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавливание головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствий, необходимо умелое регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вначале следующих потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания паузы, в начале потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая её. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая её вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кверху. Соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения. Поскольку возможен перелом её или ключицы.

5. Третий период – последовый.Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 минут.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки, отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте её прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента не способна сокращаться в отличии от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведёт к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей её вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки называется вариантом выделения последа по Шультце.

Читайте также:  Какие мази есть от лишая

Реже наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану. Отделение плаценты начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своём пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой схваткой происходит отслойка всё новых и новых её участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краёв которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращённой наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой крови обычно не превышает 0,5 % массы тела роженицы.

Течение (клиника) родов в последовом периоде.

После рождения плода начинается третий, последовый период родов.

Утомлённая роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная.

Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка. Последовые схватки слабые и обычно не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно многорожавшими женщинами.

При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно её располагается выше и в сторону от пупка, чаще вправо. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры её меняются. В нижней её части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки в отличие от нижнего отдела определяется как округлое плотное образование. Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при лёгкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 300 мл крови (0,5 % массы тела) – результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря всегда больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с её края (по Дункану).

После рождения последа матка находится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование. Дно её обычно находится посередине между лоном и пупком.

Ведение последового периода. Последовый период начинается после рождения плода.

Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за возможности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа. Эти осложнения возникают чаще от несвоевременных вмешательств, которые нарушают физиологическое течение последового периода.

Сразу после рождения ребёнка опорожняем с помощью катетера мочевой пузырь. Переполнение мочевого пузыря задерживает сокращения матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.

Общепринята выжидательная тактика ведения последового периода, требующая от акушеров внимательного наблюдения за роженицей, чтобы своевременно распознать возникшие осложнения. В процессе наблюдения контролируем общее состояние роженицы, параметры гемодинамики, следим за характером и количеством кровянистых выделений из матки, признаками отделения плаценты.

Признаки отделения плаценты:

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Кюстнера -Чукалова. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, ещё больше выходит наружу.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки.

Признак Микулича – Радецкого. После отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище и роженица ощущает позыв на потугу.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно в течение 30 минут (в большинстве случаев в первые 8-10 минут).

Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку. Чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного уменьшения объёма брюшной полости.

Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к её ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться.

Способ Креде – Лазаревича. Выполняется в определённой последовательности:

1. опоражняют мочевой пузырь катетером;

2. приводят дно матки в срединное положение;

3. производят лёгкое поглаживание (не массаж!) матки в целях её сокращения;

4. обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчётом, чтобы ладонные поверхности четырёх её пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней её стенке;

5. одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде–Лазаревича применяют без наркоза. Способ менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов.

Обычно послед рождается сразу полностью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединённые с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующих постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек.

После полного рождения последа кладем на низ живота пузырь со льдом, завёрнутый в пелёнку, проверяем целость последа. Для этого послед, обращённый материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдалённость места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошёл разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и, на их пути, нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для её удаления проводят ручное обследование полости матки.

Если в полости матки задержались оболочки без плацентарной ткани, то необходимо под наркозом также удалить их рукой, введённой в полость матки, даже если кровотечение не наблюдается.

Убедившись в целости последа, осматривают в зеркалах шейку матки и влагалище, наружные половые органы, а затем определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты.

Осмотр родовых путей после родов:

Большим и указательным пальцами левой руки разводим большие и малые половые губы. Ложкообразное зеркало вводим во влагалище параллельно половой щели, затем переводим в поперечное положение, располагаем его на задней стенке влагалища и слегка надавливаем на промежность; параллельно ему вводим переднее зеркало (плоский подъёмник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. Осматриваем шейку матки. Для этого: окончатым зажимом захватываем переднюю губу шейки матки на «12 часах», второй зажим накладываем на расстоянии 4см от первого. Разводим зажимы в разные стороны и при этом осматриваем участок шейки матки между зажимами. Снимаем первый зажим и накладываем его на расстоянии 4 см. от второго, осматриваем участок шейки между зажимами и т. д. повторяя эти манипуляции с окончатыми зажимами по часовой стрелке, пока не осмотрим всю шейку матки по кругу и вернёмся к началу осмотра, т.е. к «12 часам» шейки матки. Снимаем окончатые зажимы. Выводим в обратном порядке подъёмник. Выводя ложкообразное зеркало, осматриваем стенки влагалища. После этого осматриваем наружные половые органы. Включая преддверие влагалища и промежность.

6.Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде начинается в конце второго периода родов: всем первородящим при прорезывании, а повторнородящим при врезывании головки плода внутривенно струйно вводится 1,0 раствора метилэргометрина на 10,0-20,0 физиологического раствора. Родильницам, из группы высокого риска по кровотечению, в третьем периоде начинают внутривенное капельное введение 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы, инфузия продолжается в течении двух часов.

7.После рождения последа родившая женщина называется родильницей. С помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной роженицей (включая ретроплацентарную кровь). Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бёдер обмывают тёплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. Под родильницей меняем пеленки на сухие, ноги вытягиваем на дополнительный матрац, укрываем её и она находится ещё два часа в родильном зале под тщательным наблюдением за общим состоянием, пульсом, АД, состоянием матки, характером кровяных выделений.

Если состояние родильницы удовлетворительное, пульс и АД в пределах нормы, матка плотная, дно её на 14-15 см выше лона, из половых путей умеренные кровянистые выделения, через два часа после родов родильница на столе — каталке переводится из родильного зала в послеродовое отделение. Каталка застилается предварительно второй большой защитной пелёнкой из акушерского комплекта.

8.Первичная обработка (туалет) новорожденного.

Родившегося ребёнка выкладывают на живот матери, укрывают стерильной пелёнкой, и роженица сама поддерживает его.

Для отсасывания слизи у новорожденных целесообразно использовать баллоны и катетеры однократного использования.

На пуповину, предварительно обработав её дезинфицирующим раствором (0,5 раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 15 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 3-4 см от первого (т.е. на 18–19 см от пупочного кольца). Третий зажим накладывается ближе к вульварному кольцу матери. Участок между первым и вторым зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребёнка помещают в стерильных пелёнках на пеленальный стол, подогреваемый сверху специальной лампой.

Вторичный туалет проводится на пеленальном столике.

Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тщательно моет, обрабатывает, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки. Остаток пуповины со стороны ребёнка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. Стерильную скобу (прищепка) накладывают и смыкают отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Остаток пуповины отрезают на 0,5 – 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использовать плёнкообразующие препараты.

Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных проводится во время первичного туалета новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора нитрата серебра 2 % или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацила натрия 20 % (глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ед в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5 до 1 см). Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли).

Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнением родов (асфиксия, крупный плод и т.д..), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствует более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога.

Вопросы для самоконтроля:

1. Перечислите показания для влагалищного исследования в первом периоде родов.

2. Перечислите признаки отделения плаценты.

3. Методы выделения последа.

4. Какова продолжительность раннего послеродового периода?

Рекомендуемая литература:

  • «Акушерство» под ред. акад. Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.
  • «Акушерство» Айламазян Э.К. Санкт-Петербург.2007 г.
  • «Активное введение родов» Абрамченко В.В. Санкт-Петербург.

4. «Оперативное акушерство» Жиляев Н.И., Жиляева Н.Н. Киев. 2004 г.

5. Приказы МИНЗДРАВА РФ № 345 от 26.11.1997 и №149 от 05.05 2000 г.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Признак Кюстнера -Чукалова. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, ещё больше выходит наружу.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.


Об авторе: kosmetologclear