20.06.2019      619      0
 

В Случае Развития Отморожения Конечности Наиболее Важно


Отморожения

Отморожение – поражение тканей организма под действием низких температур. Несмотря на сезонный характер, отморожение встречается и в летнее время. Лечение отморожений должно проводится в специализированных отделениях, в которых больному смогут оказать квалифицированную помощь.

С целью определения тактики, подхода к лечению, на ранних стадиях заболевания важно определить степень отморожения. На базе нашей клиники разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных с разной степенью отморожения конечностей.

В клинической практике выделяют четыре степени отморожений, от покраснения кожи и образования пузырей при поверхностном поражении (I-IIст.) до тотального омертвения кожи и глубже лежащих тканей при глубоких поражениях (III-IVст).

Рис. 1. Отморожение пальцев правой кисти I степени и левой кисти II степени. 2-е сутки после холодовой травмы.

Рис. 2. Отморожение кистей 2 степени. 3-и сутки после холодовой травмы.

Рис. 3. Отморожение кистей 2 степени. Вид после удаления булл.

Рис. 4. Отморожение кистей 3 степени. 5 сутки после холодовой травмы.

Рис. 5. Отморожение стоп 3 степени. 3 сутки после холодового воздействия.

Рис. 6. Отморожение 2-3 степени. Вид после некрэктомии.

Рис. 7. Отморожение кистей IV степени. 6 сутки после холодового воздействия.

Определение степени отморожения представляет определенные сложности, глубина поражения зависит от множества факторов: времени прошедшего после холодовой травмы, температуры, влажности воздуха во время и после получения травмы, проводившегося лечения и т.п. В ряде случаев для уточнения степени отморожения и определения лечебной тактики может потребоваться проведение инструментальных исследований: сцинтиграфии, лазерной допплеровской флоуметрии, транскутанной оксигенометрии, УЗДС сосудов нижних конечностей.

Лечение поверхностных отморожений (I-II ст) — консервативное. Напротив, при глубоких отморожения допустимо лишь хирургическое лечение. Тактика лечения глубоких отморожений верхних и нижних конечностей принципиально отличается: при отморожении верхних конечностей (прежде всего кисти) выбирается выжидательная тактика. Сохранение функции кисти является наиболее важной задачей: операция выполняется только после полного отграничения некроза.

Рис. 8. Отморожение пальцев кистей IV степени. 20-е сутки после холодовой травмы. Мумификация тканей. Формирование демаркационной линии.

При отморожении стоп наиболее важным является раннее выполнение оперативных вмешательств. Первый этап оперативного лечения заключается в удалении погибших тканей, без ушивания послеоперационных ран.

Рис. 9. Отморожение дистальных отделов стоп IV степени. 21 сутки после холодовой травмы.

Рис. 10. Вид ран после некрэктомии.

Рис. 11. Сформированы культи стоп.

Вторым этапом, после стихания воспаления и полного очищения раны, производят ее закрытие, которое может потребовать выполнение пластических операций.

Рис. 12. Отморожение кисти IV степени. 8-е сутки после холодовой травмы.

Рис. 13. Мумификация погибших тканей и формирование демаркационной линии к 20-м суткам.

Рис. 14. Вид раны культи кисти после некрэктомии.

Рис. 15. Пластика раны перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на временной питающей ножке — итальянская пластика.

Рис. 10. Вид ран после некрэктомии.

Медицинская энциклопедия — отморожение

Связанные словари

Отморожение

Отморожение — холодовая травма, вызывающая поверхностное или глубокое повреждение тканей. Отморожение может возникнуть не только при внешней температуре ниже нуля, но и при температуре +4°, +8° и даже выше (см. Траншейная стопа). К числу факторов, способствующих развитию отморожения, относятся: ветер, длительное действие холода, влажность воздуха, сырая одежда, сырая и тесная обувь, перчатки, затрудняющие кровообращение, состояние алкогольного опьянения, ослабление организма (старость, болезнь, кровопотеря), повреждение конечности и др.

Отморожению чаще всего подвергаются пальцы рук и ног, лицо и ушные раковины. Отморожение крупных областей тела (ягодиц, живота и пр.) наблюдается крайне редко. Отморожение конечностей выше голеностопного и лучезапястного суставов наблюдаются также редко и обычно оканчиваются смертельно. Это происходит потому, что подобные отморожения возникают, почти как правило, при замерзании, (см.).

В течении отморожения различают два периода: период местной тканевой гипотермии (см.), или ареактивный (до согревания), и период реактивный (после согревания). В период до согревания пораженные ощущают чувство холода, покалывание и жжение в участке отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности. Пораженный участок имеет характерный вид: кожа бледна или синюшна, конечность не способна к активным движениям, производит впечатление окаменевшей. В этот период невозможно определить степень и распространенность поражения тканей, так как в них нет признаков воспаления и они кажутся жизнеспособными. Во второй период, после согревания, в области отморожения быстро развивается отек, а затем постепенно выявляются воспалительные или некротические изменения, так что истинную тяжесть отморожения можно определить лишь через 10—15 дней.

Рис. 4. Отморожение стопы II и III степени и пальцев IV степени. Рис. 5. Отморожение первого пальца стопы III степени. Рис. 6. Тотальное отморожение стопы IV степени. Рис. 7. Стадия мумификации и отторжения некротических тканей при отморожении стопы IV степени.

По тяжести поражения различают четыре степени отморожения. При отморожении 1, наиболее легкой, степени отмечаются синюшная окраска кожи и ее отек. Отморожение 2 степени сопровождается гибелью поверхностных слоев кожи. Для этой степени характерно появление пузырей (рис. 4), наполненных прозрачным содержимым. В исходе наблюдается восстановление нормального строения кожи, рубцы не образуются. При отморожении 3 степени (рис. 5) наступает некроз кожи и подкожной клетчатки. Образующиеся пузыри содержат кровянистый экссудат. В исходе омертвевшие участки кожи отторгаются, развиваются грануляции и после заживления остаются рубцы. Отморожение 4 степени характеризуется гибелью кожи, мягких тканей, суставов и костей конечности (рис. 6), хряща ушной раковины и пр. Омертвевшие ткани мумифицируются (рис. 7), оставаясь в таком состоянии длительное время (2—3 мес. и более). В эти сроки происходит отграничение (демаркация) мертвых тканей от живых, по линии демаркации развивается грануляционный вал, способствующий отторжению омертвевших участков мягких тканей и костей (мутиляция).

Тяжелые отморожения нередко сопровождаются такими осложнениями, как пневмония, острый тонзиллит, возможно развитие столбняка, анаэробной инфекции и др. Части тела, подвергшиеся отморожению, становятся особенно чувствительными к холоду, так что отморожение их легко возникает повторно.

Отморожение (congelatio)—холодовая травма, местные последствия которой проявляются воспалительными и некротическими изменениями в тканях.

В условиях мирного времени тяжелые отморожения встречаются очень редко, в основном во время стихийных бедствий, вдали от населенных пунктов, в горах, в степи и на море, вне жилищ и при утрате или повреждении обуви и одежды. В обычных условиях О. чаще наблюдается у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. На войне О. может носить массовый характер.

В большинстве случаев О. протекают легко, но возможны и тяжелые случаи, часто сочетающиеся с замерзанием (см.), которые сопровождаются относительно высокой летальностью.

Отморожение может возникнуть не только зимой при отрицательной внешней температуре, но и осенью или весной при длительном воздействии плюсовой температуры внешней среды, которая значительно ниже температуры тела человека (4°, 8° и выше). Если даже умеренное охлаждение продолжается долгое время, организм оказывается не в состоянии силами механизмов естественной терморегуляции поддержать нормальную температуру периферических тканей тела. В них постепенно замедляется, а позднее прекращается кровообращение, утрачиваются болевая и тактильная чувствительность, проводимость нервных стволов и возникают условия для развития холодового омертвения тканей. Его механизм до настоящего времени полностью не установлен, поскольку даже оледенение клеток и тканей может не вызывать их гибели. Известно, например, что оледенение способны переносить не только простейшие, ной более сложно организованные живые существа (некоторые насекомые и рыбы). Решающее значение при О. имеет нарушение кровоснабжения тканей, вызванное длительным спазмом сосудов под влиянием охлаждения.

К числу факторов, способствующих развитию О., относится прежде всего увлажнение покровов. Так, сырая обувь и длительное пребывание солдат в траншеях в холодное время года, в условиях, исключающих или затрудняющих движение тела, были причиной массовых О. в первую мировую войну в армиях воюющих стран. Эти О. получили название «траншейная стопа». Обычно поражаются обе стопы. Своеобразная форма отморожения — ознобление (см.) развивается при умеренном, но длительном, а главное многократном охлаждении (например, при работе в неотапливаемых помещениях голыми руками). Протекает ознобление, как дерматит, с образованием припухлостей, трещин, иногда язв. Оно характеризуется сравнительно легким клиническим течением, локализацией на руках, лице, склонностью к рецидивированию. Пострадавшие от ознобления жалуются на зуд и боли в месте поражения кожи. Озноблениями страдают преимущественно молодые люди, особенно женщины, что дает основание предполагать участие в патогенезе этого страдания эндокринной системы. Раз перенесенное О. провоцирует у многих ознобление весной и осенью.

Очень низкая внешняя температура, а также прикосновение к очень охлажденным предметам могут вызвать мгновенное О., сходное по сроку возникновения с ожогами. В условиях полярного климата наблюдаются первичные поражения холодом дыхательных путей и легких. Эти поражения только условно могут быть вызваны О.

Отморожения возможны только при исключении смертельной общей гипотермии. Поэтому при катастрофах на море (например, кораблекрушениях) в холодное время года у погибших от общего охлаждения признаков О. не наблюдается, а у выживших в этих условиях всегда развиваются тяжелые О.

О. чаще всего подвергаются пальцы рук и ног (90—95% от общего числа всех О.). О. лица и ушей наблюдается реже, а О. других областей тела (ягодиц, живота, половых органов, затылка)— исключительно редко (например, при родах вне жилищ на снегу, при неправильном накладывании мешков со льдом на живот).

Отморожение поражает кожу, мышцы, кости, суставы и сухожилия в области пальцев, а также кисти и стопы. Глубокие О. голени и предплечья наблюдаются крайне редко и во многих случаях заканчиваются смертью, особенно если в результате О. омертвела вся голень и стопа. Проксимальнее коленного и локтевого суставов тотального омертвения при отморожении в периоде после согревания не наблюдается; это, вероятно, объясняется тем, что отморожение, не достигнув таких степеней, оканчивается смертью. По той же причине никогда не поражаются первично холодом внутренние органы человека.

Зона омертвения при О. имеет форму клина с раздвоенным основанием, обращенным к центру тела (рис. 1). В более поздние сроки клиновидная форма омертвевших тканей выравнивается.

Нередко наблюдается О. только одной руки или ноги. В этих случаях причиной О. бывают повреждение, утрата или увлажнение обуви и одежды, давление на ногу и руку, что облегчает падение тканевой температуры.

Патологическая анатомия. При отморожении развивается сухая или влажная гангрена (см.). Смерть обычно наступает от септицемии.

Клиническое течение и классификация. В клиническом течении О. различают два периода: период местной тканевой гипотермии, или скрытый (дореактивный), и период после согревания (реактивный). В периоде местной тканевой гипотермии больные вначале ощущают чувство холода, покалывание и жжение в области поражения, затем постепенно наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие от О. во многих случаях узнают о нем от окружающих, замечающих характерный белый или синюшный цвет кожи отмороженного участка тела. Для О. характерно чувство окоченения пораженных участков конечностей. В периоде местной тканевой гипотермии невозможно объективно определить глубину и распространение омертвения тканей. Тяжесть О. прямо пропорциональна распространению побеления кожи и длительности периода местной тканевой гипотермии.

В СССР принята классификация применительно к отморожению пальцев рук и ног. О. подразделены на четыре степени (рис. 2). Для классификационной характеристики О. к цифре, характеризующей степень, добавляется их название (например, О. IV степени пальцев стопы и предплюсны или О. III степени области надколенника).

Отморожение I степени. Период местной тканевой гипотермии по времени самый короткий, а уровень падения тканевой температуры наименьший. Кожа области поражения синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска покровов. Очень редко имеется изъязвление кожи. Пузырей нет. Микроскопически признаки некроза не определяются.

Отморожение II степени (рис. 3). Период местной тканевой гипотермии соответственно увеличивается, наблюдается омертвение поверхностных слоев эпидермиса, сосочковый слой кожи сохранен полностью или частично. Характерны пузыри, разнообразной формы и величины, наполненные прозрачным экссудатом и свертками фибрина. Фибрином покрыто и дно пузырей, очень чувствительное к химическому и механическому раздражению.

Поскольку при О. II степени не повреждается ростковый слой, в исходе его всегда наблюдается полное восстановление нормального строения кожи, отрастают сошедшие ногти, грануляции и рубцы не развиваются.

В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между О. II и III степени применяют так называемую спиртовую пробу — прикасаются ко дну пузыря, с которого снят эпидермис, маленьким марлевым шариком, смоченным водным раствором спирта. Если прикосновение болезненно, то это О. II степени; в этих случаях нужно немедленно просушить область О. сухим шариком.

Отморожение III степени (рис. 4). Продолжительность периода местной тканевой гипотермии соответственно увеличивается. Граница омертвения проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат. Дно их багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спирта (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всей толщи кожи и, следовательно, всех ее эпителиальных элементов является причиной развития грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают и на их месте тоже развиваются рубцы.

Отморожение IV степени (рис. 4). В зависимости от границ распространения О. продолжительность периода местной тканевой гипотермии и степень падения тканевой температуры колеблются весьма значительно, но при всех условиях и то, и другое наиболее выражено. Граница омертвения проходит на уровне фаланг, пястных, плюсневых костей, а также костей запястья или предплюсны, нижней трети голени или дистальных участков костей предплечья. Очень редко возникает частичное или тотальное О. IV степени области надколенника. Омертвевшие мягкие ткани мумифицируются (рис. 5), оставаясь в этом состоянии длительные сроки (в течение 2—3 мес. и более). В эти же сроки на границе демаркации мертвых и живых тканей постепенно развивается грануляционный вал, способствующий отторжению омертвевших участков костей (мутиляция). Если демаркация проходит на уровне суставов кисти или стопы, отторжение мертвых тканей может происходить уже через 3—4 недели. В этих случаях конечность выглядит после завершения мутиляции весьма характерно (рис. 6). Из кожи, покрывающей мягкие ткани торца стопы, выступают омертвевшие головки пястных костей. Наиболее неблагоприятны в смысле сохранения опороспособности О. IV степени передней части стопы и пяточной кости. Прогностически сомнительно протекает О. IV степени всей стопы, в особенности «траншейная стопа».

В периоде после согревания начинают развиваться некроз и реактивное воспаление. Глубину О. и его распространение по поверхности можно определить более или менее точно не ранее чем через 5—7 дней, хотя и в этот период возможны ошибки в ту или другую сторону. Так, О. IV степени могут быть приняты за О. II и III степени, в других случаях более легкие О. принимают за О. III и IV степени. Лишь через 10—15 дней можно точно определить степень О. При О. ушной раковины диагноз О. IV степени ставится в случае омертвения ее хряща.

Тяжелым отморожениям нередко сопутствуют различные заболевания и осложнения: пневмония, острые тонзиллиты. Иногда обостряются хронический колит, туберкулез легких, дизентерия. К О. могут присоединиться септицемия и анаэробная инфекция. Очень часто при О. наблюдаются острые реактивные лимфадениты и лимфангиты, иногда флегмоны. При глубоких О. стоп и, в частности, при О. IV степени области пяточной кости наблюдаются вяло текущие глубокие язвы, развитию которых способствуют грибки, вегетирующие в коже человека. Весьма вероятно, что в этиологии и патогенезе некоторых форм облитерирующего эндартериита и хронических невритов конечности играет роль перенесенное в прошлом О. или систематическое и длительное охлаждение ног, например у рыбаков, поливальщиков рисовых полей и у людей, профессия которых связана с постоянным и длительным промоканием обуви.

Рис. 1. Схема зон патологических процессов при отморожении: 1— зона тотального некроза; 2 — необратимых дегенеративных процессов; 3 — обратимых дегенеративных процессов; 4 — восходящих патологических процессов.

Рис. 2. Схема классификации отморожения. Граница отморожения проходит при отморожении II степени выше зародышевого слоя кожи, при отморожении III степени — ниже его, при отморожении IV степени — через кости скелета. При отморожении I степени некроз тканей не определяется.

Рис. 3. Отморожение II степени I пальца стопы.

Рис. 4. Отморожение пальцев III и IV степени.

Рис. 5. Мумификация при отморожении IV степени.

Рис. 6. Мутиляция пальцев при отморожении IV степени.

Рис. 7. Внешний вид тыла (1) и подошвы (2) стопы после некротомии.

  • Лечение и профилактика отморожений
  • Изменения в костях при отморожении

Рис. 1. Схема зон патологических процессов при отморожении: 1— зона тотального некроза; 2 — необратимых дегенеративных процессов; 3 — обратимых дегенеративных процессов; 4 — восходящих патологических процессов.

Обморожение нижних конечностей: что предпринять?

Обморожение — отморожение нижних конечностей — представляет собой поражение тканей ног, пальцев ног вследствие воздействия низких температур на локальные участки дермального слоя и глубоких анатомических структур (в более редких и тяжелых случаях). Каждому человеку известны признаки и симптомы легкой степени обморожения ступней (стоп), пальцев и вообще ног: выйдя на улицу в недостаточно тепой одежде, человек ощущает легкое покалывание, потом перестает чувствовать что бы то ни было вообще. Дома ноги «отогреваются», кожа краснее и нестерпимо чешется. Это типичные признаки отморожения начальной степени.

Как это происходит?

Обморожение конечностей, вопреки распространенному мнению, возможно не только при особо низких температурах. В медицинской литературе описаны случаи отморожения 2–3 степени в условиях нуля градусов, что вполне объяснимо.

Механизм обморожения конечностей изучен в достаточной мере. При локальном понижении температуры тела наступает сужение мелких периферических сосудов и крупных кровоснабжающих структур. Итогом становится отток тепла и недостаточное кровообращение в ногах. Наступают атрофические и дегенеративные изменения. Чем дольше человек находится в холоде, тем тяжелее последствия. Все заканчивается отмиранием пораженных ишемией тканей: некрозом.

Что же еще нужно знать о столь грозном состоянии?

Причины развития проблемы

Обморожение пальцев ног и нижних конечностей не возникает, что называется, на «ровном месте». Требуется сочетание трех групп факторов.

Первый фактор касается погоды за окном. Чтобы отморозить нижние конечности, достаточно некоторое время находиться на улице в одном и том же положении без движения. Потому-то наиболее часто страдают лица в состоянии алкогольного опьянения и бездомные. По этой причине важно делать легкие физические упражнения, если требуется длительное время находиться на холоде. Помимо температуры, большую роль играет скорость ветра и влажность воздуха. Чем выше влажность, тем больше вероятность отморожения. То же касается и скорости ветра. В комплексе трех величин (скорости, влажности и температуры )достаточно для обморжения даже у самого стойкого человека.

Следующий весомый фактор касается одежды. Предпочтение в зимние месяцы должно быть отдано шерсти и иным натуральным материалам. Одежду необходимо носить просторную, как и обувь. В противном случае велика вероятность отморожения конечностей.

Наконец, третья группа факторов относится к состоянию здоровья человека:

  • Беременность. Особенно в период, когда плод сформирован. Это конец второго — начало третьего триместра. Проблема в том, что плод «перетягивает одеяло» на себя, а еще сдавливает крупные кровеносные сосуды. Отсюда повышенный риск обморожения.
  • Эндартериит. Проще говоря, атеросклероз магистральных сосудов. Развитие этого недуга сопровождается отложением холестериновых бляшек на стенках артерий, что чревато нарушением питания. Холод усугубляет и без того тяжелый патологический процесс.
  • Тромбоз венозных структур. Вены ответственны за отведение крови, богатой углекислым газом. Тромбы представляют собой сгустки крови, перекрывающие просвет венозных структур. Окклюзия сосудов чревата развитием ишемии. Холод лишь заканчивает работу, начатую тромбами.
  • Потеря крови. Наблюдается при поражении органов, конечностей, иных анатомических структур. Больше всего рискуют люди, получившие травмы на улице в зимнее время года.
  • Синдром Рейно. Считается редким парадоксальным заболеванием, в ходе которого в разы повышается риск возникновения проблем с конечностями в холодное время года. В условиях даже незначительного мороза наступает существенный стеноз кровеносных сосудов.
  • Алкогольное опьянение. Этиловый спирт отнюдь не помогает согреться, это опасный для здоровья и жизни миф. Прием этанола действительно расширяет сосуды, но лишь на время. К тому же через расширенные кровеносные структуры тепло лишь быстрее уходит. Находиться в состоянии опьянения на улице, таким образом, небезопасно.
  • Полученные травмы, не сопряженные с нарушением целостности кровеносных сосудов.
  • Сахарный диабет. Вызывает сбой терморегуляции организма. Последствия могут быть самыми тяжелыми.
  • Цирроз печени. Вызывает недостаточную сократимость сосудов, как и сахарный диабет.
  • Сердечная недостаточность.

И некоторые другие заболевания и патологические состояния. Они повышают риск развития отморожений нижних конечностей.

Клиническая картина

Симптоматика напрямую зависит от степени обморожения. Чем оно тяжелее, тем выраженнее деструкция и тем меньше чувствует пациент (нервные окончания погибают, вызывая понижение тактильной чувствительности почти до нуля).

Выделяют следующие степени и соответствующие им симптомы:

  • Первая степень. Проявления минимальны, возникают спонтанно и характеризуются интенсивностью. Поражается только верхний слой кожи. Чувствительность полностью сохранена. Отмечается бледность кожи, которая затем сменяется резким покраснением.
  • Вторая степень. Наблюдается поражение дермы (среднего слоя кожи), частично гиподермы. Пациенты отмечают интенсивное покалывание, боли тянущего и ноющего характера. Возникает посинение кожного покрова, которое, затем сменяется его покраснением. Формируются крупные волдыри, заполненные межклеточной жидкостью. Они самостоятельно вскрываются на 3-15 день с момента возникновения без рубцевания. Это промежуточная стадия обморожения все еще неопасная для жизни и здоровья пациента.
  • Третья степень. Признаки в достаточной мере выражены. Это уже опасное обморожение, способное стать причиной необратимых изменений в тканях тела. Кожа приобретает темно-бурую или фиолетовую окраску. Чувствительность отсутствует полностью. Отмечаются участки некроза. Лечение преимущественно хирургическое с иссечением пораженных тканей. Заживают такие раны только с формированием интенсивных рубцов.
  • Четвертая стадия. Ткани нижних конечностей полностью промерзают и отмирают. Кожа черного цвета или серо-черного оттенка. Требуется срочное хирургическое вмешательство, чтобы не было гнойных тяжелых осложнений. Чувствительность полностью отсутствует, равно как и симптоматика, поскольку нервные окончания некротизируются.

Во всех случаях требуется определенная степень внимания со стороны самого пациента. Нужно отмечать симптомы и как можно быстрее обращаться к врачу. С подобными проблемами рекомендуется идти в травмпункт или вызвать скорую медицинскую помощь.

Первая помощь

При обморожении ног важно действовать как можно быстрее.

  • Необходимо завести пострадавшего в теплое помещение, во всяком случае, устранить воздействие холодного воздуха. Снять с больного обувь или одежду. Это поможет кровотоку как можно скорее восстановиться.
  • Необходимо растереть место поражения теплой тканью, желательно из натуральных материалов. Так кровоток ускорится, что благотворно скажется на состоянии ног, пораженных холодом.
  • Дать пострадавшему теплый напиток для согревания периферических тканей.
  • Ноги необходимо поместить в воду комнатной температуры. Ни в коем случае не в горячую!
  • Нижние конечности должны быть в приподнятом положении по отношению к телу. Это поможет избежать застоя гематологической жидкости.
  • В обязательном порядке необходимо дать больному обезболивающие препараты, противовоспалительные средства.

В комплексе данных методов достаточно, чтобы минимизировать последствия поражения.

При подозрениях на третью или четвёртую степень обморожения необходимо вызвать скорую помощь и обратиться в травматологический пункт.

Чего делать не следует

  • Ни в коем случае нельзя растирать ноги снегом, как это рекомендуют адепты нетрадиционной медицины.
  • Запрещено помещать конечности в горячую или холодную воду.
  • Не стоит рассчитывать только на свои силы. Рекомендуется обратиться к врачу.

Лечение возможно в домашних условиях, если речь идет о 1-2 степенях поражения. Требуется проведение первичных мероприятий. При 3-4 стадиях показано сочетание консервативного и хирургического лечения.

  • Анальгетики.
  • Спазмолитики.
  • Витамины.
  • Мази на основе цинка. Необходимы для замедления процесса некротизации, если таковой имеется.
  • Ангиопротекторы. Позволяют восстановить нормальное функционирование сосудов.
  • Некротизирующие препараты. Ускоряют некротизацию тканей и отграничение здоровых участков при четвертой стадии течения обморожения.
  • Антикоагулянты и многих другие типы лекарств, препятствующие тромбообразванию и улучшающие кровоток.

Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженных тканей, затронутых некрозом.

Таким образом, обморожение нижних конечностей встречается часто. Нужно знать, что делать в каждом конкретном случае. Так потенциальный пациент будет во всеоружии.

Выделяют следующие степени и соответствующие им симптомы:

Отморожение (Б.М.Э.)

Оглавление

Отморожение (Б.М.Э.)

Отморожение (congelatio) — повреждение тканей, вызванное их охлаждением.

Клиника и эпидемиология отморожения были изучены преимущественно отечественными исследователями. Обстоятельные сведения об отморожении у солдат содержатся в трудах Н. И. Пирогова, а позже — в работах Н. В. Склифосовского, С. П. Федорова, которые наблюдали отморожения в периоды военных действий.

Всестороннее научное изучение отморожения началось с 1934 г. С. С. Гирголавом и его учениками (Т. Я. Арьевым, В. Н. Шейнисом и других), которые экспериментально и клинически изучали вопросы патогенеза, клинического, течения, профилактики и лечения отморожения.

На большое значение рефлекторных реакций в патогенезе отморожения впервые указал И. П. Павлов, доказавший наличие нейрогенной природы генерализации патологических процессов при повторных охлаждениях тела. На особую роль симпатической нервной реакции при отморожении обратил внимание Н. Н. Бурденко (1942). Им же была разработана методика оказания помощи при отморожении в дореактивном периоде, послужившая основой для совершенствования лечения отморожения.

Классификация.

По особенностям возникновения различают следующие виды отморожения: 1. Отморожение при температуре окружающей среды ниже 0°. Наиболее часто страдают дистальные отделы конечностей, в первую очередь пальцы, несколько реже — уши, нос, щеки, подбородок, наиболее редки отморожения полового члена, мошонки и других закрытых одеждой частей тела. Поражение возникает тем быстрее, чем ниже температура воздуха и чем выше влажность кожи охлаждающейся части тела. 2. Отморожения при температуре окружающей среды выше 0°. Они возникают в результате длительного (несколько суток) охлаждения в условиях высокой влажности, особенно при промокшей обуви. Соответственно этому поражаются преимущественно стопы. 3. Контактное отморожение от непосредственного соприкосновения кожи или слизистой оболочки с сильно охлажденным, обычно металлическим предметом.

По глубине поражения различают отморожения I степени, при которых поражается поверхностный слой эпидермиса, отморожения II степени, когда поражается базальный слой эпидермиса с образованием пузырей, отморожения III степени, сопровождающиеся некрозом кожи и подкожной клетчатки, и отморожения IV степени, при которых наряду с мягкими тканями некротизируется кость. Отморожение конечностей, особенно нижних, часто бывает двусторонним.

По развитию патологического процесса во времени различают два периода отморожения: дореактивный, то есть период экспозиции холода, в течение которого патологические реакции, морфологические изменения в тканях и клинические, проявления минимальны; реактивный, наступающий после согревания отмороженной части тела, в течение которого все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью.

Статистика.

В условиях мирной жизни отморожение чаще наблюдаются в северных приполярных регионах, где они составляют 0,8—1,2% от числа всех травм. Частота отморожения возрастает в военное время, когда налицо оказываются факторы, способствующие поражению холодом. По данным Т. Я. Арьева, французская армия в первую мировую войну теряла от отморожения в среднем 30 000 солдат и офицеров в год. В немецкой армии в период второй мировой войны потери от отморожения были весьма значительными и достигали в отдельные годы 25% от числа санитарных потерь. По данным Г. Н. Клинцевича, во время военных операций американских войск в 1944—1945 гг. отморожения занимали в структуре санитарных потерь второе место по частоте после ранений.

По данным Бертона (А. С. Burton) и Эдхолма (О. G. Edholm), потери от отморожения в американских войсках при военных операциях в Корее (1950—1951) составили около одной четверти всех санитарных потерь.

В годы Великой Отечественной войны в Советской Армии благодаря хорошему обеспечению войск теплой одеждой и обувью и организованной специализированной медпомощи потери от отморожения были меньшими, составив на различных фронтах (по данным Г. Н. Клинцевича, 1973) от 1 до 3%, а на флоте — 5,4% от числа санитарных потерь.

Число пострадавших от отморожения во всех войнах находилось в прямой зависимости от условий погоды и в период зимних военных операций особенно возрастало. Однако отморожения наблюдались даже в областях с теплым климатом, например при военных операциях в Алжире, в Испании во время гражданской войны.

Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляется при наличии ряда других неблагоприятных факторов окружающей среды — сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возникновению и тяжести осложнений способствуют, кроме того, слишком легкая или пропитавшаяся водой одежда, тесная или промокшая обувь, а также ослабление сопротивляемости организма и нарушение терморегуляции под влиянием истощения, голодания, переутомления, болезненных состояний, а особенно кровопотери, алкогольного опьянения, общего охлаждения организма. При прочих равных условиях чем ниже температура и длительнее охлаждение, тем тяжелее отморожение.

Проведенные еще в 19 в. опыты по охлаждению и замораживанию клеток и живых тканей, изолированных от организма, убедительно доказали их высокую жизнестойкость. Эпителиальная и соединительная ткани, паренхима печени, почек, ткани легкого и мозга переносят значительное и длительное охлаждение. В опытах А. Г. Лапчинского и Н. В. Лебедевой дифференцированные ткани теплокровных животных сохраняли жизнеспособность при оттаивании даже после замораживания их в жидком азоте. Вместе с тем жизнедеятельность физиологических систем целостного организма человека страдает уже при снижении температуры тела ниже 30—35°, а при t° тела 22—25° развиваются необратимые нарушения. Непосредственная же гибель тканей в живом организме от охлаждения наступает крайне редко на ограниченных участках тела после прямого контакта с очень холодным, обычно металлическим предметом.

Средняя температура окружающего воздуха на земле ниже температуры тканей человеческого тела. Таким образом, градиент температур окружающая среда — тело человека предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны тела. Эта теплоотдача уравновешивается одеждой и обувью, утепленными жилищами, рациональным питанием и другим, а также наличием в организме приспособительных механизмов терморегуляции. При недостаточности или истощении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в периферических тканях, чем и обусловлено преимущественное поражение дистальных частей конечностей, носа и ушей. Отморожение проксимальных частей верхних и нижних конечностей, живота и спины встречается сравнительно редко. Н. И. Герасименко на основании сводного литературного материала указывает, что отморожение конечностей наблюдается почти у 100% всех пострадавших от отморожения, в том числе отморожение ног — у 70%, отморожение рук — у 26%. Это объясняется тем, что способностью к высокой теплоотдаче обладают части тела, имеющие большую площадь при сравнительно малой массе тканей. Кроме того, весьма существенную роль играют особенности кровоснабжения. Мягкие ткани лица обильно васкуляризованы, конечности же (особенно нижние) имеют относительно малую сеть коллатеральных сосудов и лимитированный кровоток. Вертикальное положение тела человека обусловливает более высокий тонус сосудов нижних конечностей, в связи с чем сосудорасширяющие реакции в них реализуются с большим трудом. В конечностях имеются критические зоны артериального кровообращения, в которых кровоснабжение значительной массы ткани осуществляется одиночным артериальным стволом без компенсирующей сети коллатералей (на руке — система локтевой артерии, на ноге — подколенной). Все это в экстремальных условиях делает невозможным быстрый приток достаточного количества крови к охлажденной конечности и способствует развитию отморожения.

Важная роль в патогенезе отморожения принадлежит нарушениям нервной регуляции циркуляторных процессов в охлажденных тканях. Под действием холода прежде всего повышается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к сужению их просвета и снижению кровотока вначале в капиллярах, затем в венулах и артериолах (рис. 1). Дальнейшее снижение температуры вызывает, по Е. В. Майстраху и Уорду (М. Ward), сгущение крови в сосудах охлажденной ткани, затем стаз с агрегацией форменных элементов и образование пристеночных или обтурирующих тромбов.

Рис. 1.
Микровазограммы голеней собаки (наливка сосудов раствором колларгола): 1— неохлажденной голени (нормальное микроциркуляторное русло); 2— охлажденной до 16—18° (почти полное запустевание сосудов микроциркуляторного русла).

Результатом непосредственного действия холода на клетки является кратковременное повышение обмена веществ, сопровождающееся расходованием источников теплопродукции (в частности, гликогена), которое затем сменяется снижением интенсивности биохимических процессов. При этом Н. С. Пушкарь, Бауэре (W. D. Bowers), Лайно (К. Laino) установили, что в клетках охлажденных тканей исчезает гликоген, снижается активность окислительно-восстановительных ферментов, имеются ультрамикроскопические признаки повышения проницаемости мембран, подавления синтеза нуклеиновых кислот и белков. После согревания тканей быстрое восстановление обменных процессов (через несколько часов) при длительно сохраняющейся дистонии сосудов (до нескольких суток) вызывает циркуляторную гипоксию с развитием дистрофических, некротических и вторичных воспалительных изменений. Развитие отека тканей при отморожении связано главным образом с повышением проницаемости сосудистой стенки, а также гидрофильности тканей, обусловленной нарушением кислотно-щелочного равновесия (сдвиг в сторону ацидоза).

Патологическая анатомия.

Морфологические, изменения в тканях развиваются в основном после согревания поврежденной конечности, во время реактивного периода отморожения. В дореактивном периоде, то есть во время действия холода, эти изменения минимальны: при осмотре можно увидеть побледнение охлажденного участка кожи, а при микроскопии — отек дермы (рис. 2), переходящий нередко, по данным Г. А. Орлова, на подкожную клетчатку и мышцы.

Рис. 2.
Микропрепарат дермы с отеком в зоне отморожения; окраска гематоксилинэозином; х 48.

Морфологические изменения в тканях в реактивном периоде зависят от глубины и длительности охлаждения. В самых легких случаях, при отморожении I степени, наблюдается синюшность и отек пораженного участка кожи (рис. 3).

Рис. 3
Кисти рук при отморожении I степени.

Гистологическое исследование выявляет полнокровие сосудов, разрыхление соединительнотканных структур кожи серозной жидкостью, пикноз, рексис и лизис ядер эпителиоцитов поверхностных слоев эпидермиса. В дальнейшем поврежденные клетки высыхают и слущиваются. Через 5 — 7 дней морфологические признаки отморожения исчезают. Отморожение II степени характеризуется более выраженной экссудацией с образованием в течение 2—3 сут. внутриэпидермальных пузырей, содержащих прозрачную или опалесцирующую жидкость (рис. 4).

Рис. 4.
Кисти рук при отморожении II степени.

Микроскопически дно пузыря представлено сосочковым слоем дермы с частично погибшим базальным слоем эпидермиса. Заживление заканчивается полным восстановлением кожи. При отморожении III степени отмечается некроз кожи и подкожной клетчатки (рис. 5). Могут наблюдаться пузыри с геморрагическим экссудатом. Участки поражения после отторжения некротизированных тканей, которое начинается через 5—7 дней, заживают с образованием рубца.

Рис. 5.
Кисти рук при отморожении III степени.

При отморожении IV степени происходит омертвение кожи, мягких тканей и кости (рис. 6).

Рис. 6.
Кисти рук при отморожении IV степени (мумификация тканей).

При отморожении III и IV степени после развития реактивных процессов формируются три зоны: тотального некроза, демаркационного воспаления, восходящих дистрофических и очаговых некротических изменений (рис. 7).

Рис. 7.
Схема расположения зон патологических изменений в стопе при отморожении IV степени: 1—зона тотального некроза; 2— зона демаркационного воспаления; 3— зона восходящих дистрофических и очаговых некротических изменений.

Наиболее глубокие изменения локализуются обычно в дистальных участках конечности. Однако может иметь место и гнездное расположение очагов деструкции, когда участки некроза располагаются также в проксимальных отделах конечности (рис. 8).

Рис. 8.
Очаги некроза в проксимальных отделах стоп при отморожении.

Зона тотального некроза формируется после полного прекращения кровообращения, когда некротизироваыныеткани подвергаются мумификации с исходом в сухую гангрену (рис. 9), а). Гистологические исследованиеобнаруживает отсутствие ядер в клетках, наличие бесклеточиых гомогенных лент коллагеновых пучков в дерме, превращение сарколеммы мышечных волокон в однородную или глыбчатую массу. Просветы сосудов щелевидные или заполнены склеенными кровяными клетками и тромбами. Если проходимость кровеносных сосудов сохраняется или восстанавливается, развивается влажная гангрена. При этом лейкоциты проникают в участки некроза, которые затем расплавляются ферментами, освобождающимися при разрушении лейкоцитов. Гнилостные микробы могут значительно усилить эти процессы. При влажном некрозе (рис. 9), б) эпидермис отслоен, ткани отечны, диффузно инфильтрированы лейкоцитами, на поверхности и в глубине обнаруживаются скопления микробов, а нередко и грибков.

Рис. 9.
Вид стоп при отморожении IV степени: а — мумификация I и II пальцев с начальными явлениями отторжения (сухая гангрена); б — ткани I—III пальцев и дистальный отдел стопы расплавлены, стопа резко отечна (влажная гангрена).

Зона демаркационного воспаления возникает по краю некроза в виде более или менее широкой красной полосы, отчетливо выраженной на 10—12-й день. При микроскопическом исследовании выявляется гнойное воспаление. На 3-й неделе оно сменяется пролиферативными процессами, проявляющимися разрастанием грануляционной ткани. Если демаркация развивается на уровне сустава, в полости последнего скапливается гной. При этом суставной хрящ частично разрушается.

Зона восходящих дистрофических и очаговых некротических изменений формируется проксимальнее зоны демаркационного воспаления. Она не имеет четких границ из-за отсутствия видимых невооруженным глазом изменений кожных покровов. Дистрофические, некротические и вторичные воспалительные процессы обнаруживаются здесь только при микроскопическом исследовании.

Если после отморожения длительно сохраняются расстройства микроциркуляции или возникают нарушения кровообращения воспалительного характера, дистрофические и некротические процессы могут нарастать, распространяясь проксимальнее зоны демаркационного воспаления. В костной ткани выше границы демаркации происходят процессы перестройки в виде остеокластической резорбции (рис. 10) и новообразования костных перекладин пролиферирующими остеобластами. В дальнейшем в артериях и венах обнаруживается склероз стенок, разрастание внутренней оболочки и организация тромбов, что приводит к сужению просвета сосудов (рис. 11). Развиваются невриты, которые морфологически проявляются разрастанием аксонов в виде невром, пролиферацией эндоневрия и периневрия.

Рис. 10.
Микропрепарат диафиза плюсневой кости выше уровня демаркации после отморожения IV степени: 1— остатки компактного вещества; 2— остеокласты в лакунах; окраска гематоксилин-эозином; × 120.

Рис. 11.
Микропрепарат ветви задней большеберцовой артерии в отдаленном периоде после отморожения стопы: 1— просвет артерии; 2— утолщенная, склерозированная внутренняя оболочка артерии; 3—внутренняя эластическая мембрана; комбинированная окраска с выявлением эластических и коллагеновых волокон; × 120.

Клиническая картина.

Основными симптомами отморожения в дореактивном периоде являются побеление кожи в зоне охлаждения (рис. 12) и потеря чувстви¬тельности в охлажденных тканях. При отморожении, возникшем во влажной среде (промокшая обувь), нередко отмечаются синюшность и покраснение кожи пораженных конечностей (а именно они чаще всего поражаются), усиливающиеся после согревания. Пострадавшие жалуются на тяжесть в конечностях, потерю чувства опоры, невозможность самостоятельно ходить. Общее состояние больных при отморожении конечностей может сохраняться неизмененным, однако в случаях, когда отморожение сопровождается значительным общим охлаждением тела, могут наблюдаться признаки охлаждения организма — состояние депрессии, нарушение дыхания, одышка, тахикардия. При тяжелых отморожениях возможно падение артериального давления и развитие шока.

Рис. 12.
Вид стоп при отморожении в дореактивном периоде, кожа в местах поражения побелевшая.

Клиническая картина отморожения в реактивном периоде проявляется серозным или серозно-геморрагическим воспалением (холодовый дерматит) с исходом в асептический некроз. Наиболее ранними признаками реактивного периода являются развитие отека, покраснение (с синюшным оттенком) кожи (рис. 13), затем (кроме отмо¬рожения I степени) появление пузырей. Геморрагическое содержимое пузырей чаще всего свидетельствует о том, что тяжесть отморожения превышает вторую степень. Уже в первые минуты согревания, еще до развития видимых воспалительных и деструктивных изменений, возникает боль, интенсивность и длительность которой зависит от тяжести поражения.

Рис. 13.
Стопа при отморожении после согревания, виден отек.

Определить глубину и тяжесть поражения, то есть степень отморожения, его распространение по площади в первые часы и даже дни после согревания не представляется возможным. О масштабах деструктивных изменений в этот период можно судить лишь предположительно, более явно признаки некроза появляются лишь в конце первой декады.

Отморожение I степени возникает после относительно короткой экспозиции холода, при которой не развивается значительного понижения температуры тканей. При этой степени отморожения общее состояние больного нарушается незначительно. Сразу после прекращения экспозиции холода и согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувство колотья, развиваются гиперестезии и парестезии. Эти ощущения сохраняются несколько дней.

Пораженная кожа краснеет, припухает, отечность часто носит характер пастозности (рис. 14). Отек в ряде случаев распространяется не только на ткани, подвергавшиеся непосредственному охлаждению, но и прилегающие к ним. Особенно выраженный отек наблюдается на лице, ушах, крайней плоти. Пузыри не появляются. Отек и пастозность ткани обычно уменьшаются через 5—8 дней, процесс заканчивается обширным шелушением поверхностных слоев эпидермиса.

Рис. 14.
Кисти рук спустя длительное время после отморожения IV степени.

Выздоровление наступает через 7 — 10 дней. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, часто остается пигментация кожи.

Отморожение II степени вызывает значительные болевые ощущения, неприятное чувство напряжения тканей. Пузыри (рис. 4) появляются в течение 2—3 суток после поражения, иногда позже — на протяжении первой недели реактивного периода. Локализация пузырей в области поражения, их число, размеры могут быть различными. Они редко образуются на ладонной и подошвенной поверхности, а если возникают в этих зонах, то обычно имеют меньшие размеры, чем на тыле стопы или кисти. Содержимое пузырей в зависимости от концентрации фибрина может быть жидким или желеобразным. На дне пузыря скапливается фибрин в виде налета, равномерно покрывающего неповрежденный базальный (ростковый) слой эпидермиса по всей поверхности отслойки поврежденных его пластов. Окраска содержимого пузырей желтоватая. Отек при отморожении II степени значительный, захватывает обширные зоны, в том числе и не подвергавшиеся непосредственному охлаждению. Поверхность пузырей весьма хрупкая и во многих случаях разрушается самопроизвольно или при неосторожных движениях больного.

Рис. 15.
Цветная термограмма стоп при отморожении пальцев III—IV степени; поля изотермы синего цвета соответствуют областям поражения в которых инфракрасное излучение подавлено.

Заживление, не осложнившееся нагноением, протекает 2—3 нед., рубцов не остается. В последующем, как и после отморожения I степени, сохраняется повышенная чувствительность пострадавшей кожи к холоду.

Отморожение III степени сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Потеря чувствительности в области поражения продолжается и в раннем реактивном периоде, чаще всего она наблюдается в зонах, в последующем подвергающихся омертвению. Кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым (рис. 5). Пульс на стопе (или запястье) ослабевает либо вовсе исчезает, что связано с нарастающим напряжением тканей вследствие сильного отека.

В конце первой недели отек начинает постепенно спадать, и появляются четко отграниченные области потемневших некротизирующихся тканей. При присоединении гнойной инфекции отек продолжает нарастать. Демаркационные репаративные процессы значительно замедляются. При развитии сухой гангрены образуется струп, который отторгается через 2—3 недели, и под ним обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Период рассасывания и отторжения некротизированных тканей, эпителизация гранулирующей поверхности протекают в течение нескольких недель с образованием глубокого рубца. В редких случаях наблюдается частичное или полное отторжение органа (носа, ушных раковин, полового члена).

Отморожению IV степени чаще всего подвергаются конечности. Зона омертвения при этом не всегда ограничивается пальцами рук или ног, но распространяется на кисть, стопу, редко на дистальные части голени или предплечья. В самом начале реактивного периода отек развивается на площади, значительно превышающей область непосредственного охлаждения. Некроз может протекать по типу влажной гангрены либо в виде мумификации тканей. Последняя форма омертвения развивается преимущественно при поражении пальцев (рис. 6). Течение процессов отторжения омертвевших тканей, развития грануляций, эпителизации и рубцевания весьма длительное. Так, демаркация зоны омертвения при пораже¬нии пальцев наступает через 2— 4 недели, а при некрозе, распространившемся на диафизы костей, в некоторых случаях заканчивается лишь спустя 2—3 месяцев.

Умеренное длительное охлаждение нижних конечностей при невозможности просушить обувь грозит отморожением стоп с особой клинической картиной. Наблюдалось массовое возникновение таких отморожений у военнослужащих, сплавщиков, рыбаков и других. При непостоянном, но систематически повторяющемся охлаждении возникает, главным образом на пальцах рук, своеобразный дерматит. Пребывание в холодной воде также может вызвать отморожение. Однако, поскольку в водной среде человек теряет во много раз больше тепла, чем при такой же температуре в воздухе, доминирующее значение приобретает опасное для жизни общее охлаждение организма, а местные поражения не всегда успевают развиться. Но если они возникают, то текут тяжело. Уже во время экспозиции холода появляются боли в конечностях, нередко судороги; в последующем возникают парестезии, потеря чувствительности; быстро развивается отек конечности; пульс на периферии исчезает. При длительном пребывании человека в воде может произойти мацерация кожи, в пораженных конечностях обнаруживают циркуляторные и невротические нарушения, образуются пузыри, в тяжелых случаях некротизируются дистальные части конечностей. Процесс восстановления происходит медленно, иногда с развитием ангиотрофоневроза.

Осложнения.

Тяжесть течения отморожений и их исход во многом определяютместные и общие осложнения. Наиболее часто отмечаются инфекционные осложнения. При отморожении II степени инфицирование содержимого пузырей может привести к гибели базального слоя эпидермиса и придатков кожи, что значительно удлиняет период заживления, ведет к образованию рубцов. После отморожений III и IV степени возможно развитие всех разновидностей раневой инфекции: анаэробной, гнилостной, гнойной. При отморожении III степени такие осложнения наблюдаются у 10—15%, при отморожении IV степени — у 17 —20% больных. Гнойная инфекция отличается исключительным разнообразием. По данным Т. Я. Арьева, подкожные и межмышечные флегмоны за пределами демаркационного воспаления составляют около. 25% всех местных гнойных осложнений, нередко возникает рожа; эти осложнения могут сопровождаться гнойными флебитами и тромбофлебитами, лимфангиитами и лимфаденитами. Из нагноившихся лимфотических, узлов формируются абсцессы и аденофлегмоны. При прохождении демаркационной линии через кость воспаление может приобрести характер прогрессирующего остеомиелита, при прохождении через сустав — прогрессирующего гнойного остеоартрита. Распространенные местные нагноительные процессы сопровождаются гнойно-резорбтивной лихорадкой, которая при длительном нагноении приводит к раневому истощению. Наблюдаются также изменения нервов, кровеносных и лимфатических, сосудов. Возможна клиническая, картина ишемии конечности. У больных с холодовым нейроваскулитом резко ослабевает пульсация сосудов в дистальных частях конечностей, отекают руки и ноги, сохраняется усиленное потоотделение, вследствие чего конечности становятся влажными. Больные ощущают чувство распирания, сдавления, жжения в пораженных конечностях. Изменяется тактильная чувствительность в области кистей и стоп, больные не могут выполнять точных движений, уверенно захватывать предметы, инструменты, теряют чувство опоры при ходьбе. В некоторых случаях после отморожения развивается повышенная тактильная чувствительность, при этом прикосновение, сдавление, нагрузка на конечности, ношение обуви сопровождаются болевыми ощущениями.

Н. И. Батыгина, К. Я. Журавлева считают, что перенесенное отморожение ног, осложненное холодовым нейроваскулитом, часто является причиной облитерирующего эндартериита.

На фоне нервно-сосудистых расстройств у больных развиваются дерматозы, трофические изменения тканей конечностей с образованием «обсосанных пальцев», булавовидных пальцев, язв кожи. Н. Ф. Крамчанинов сообщает о случаях развития плоскоклеточного рака на месте рубцов после отморожения.

При тяжелых формах отморожения наблюдаются также изменения со стороны органов, не подвергавшихся непосредственному охлаждению, — воспалительные заболевания дыхательных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, десен; возникают артрозоартриты, грибковые поражения кожи и другое.

Основные задачи диагностики при отморожения состоят в определении его степени, а также в своевременном выявлении границ нежизнеспособных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью. Решение этих задач в дореактивном периоде практически невозможно, в первые дни реактивного периода — крайне затруднено. Осмотр, пальпация, определение чувствительности в зоне поражения, локальная термометрия и капилляроскопия мало информативны, в связи с чем применяют целый ряд дополнительных исследований. Осциллография, плетизмография, реография позволяют ориентировочно предположить уровень будущей демаркации некроза. Более перспективным в этом отношении следует считать ангиографию и инфракрасную термографию. Последняя является весьма ценным методом диагностики нарушений метаболических и циркуляторных процессов в конечностях, она позволяет определить границы, степень и характер поражения тканей в различные периоды течения болезни. Однако в раннем реактивном периоде отморожения инфракрасная радиация оказывается подавленной при всех степенях поражения. На термограммах дистальные отделы пальцев рук или ног не выявляются, инфракрасная термограмма носит характер «ампутационной» (рис. 16). По мере развития реактивной стадии инфракрасное излучение конечностей усиливается, что объясняется появлением воспалительной реакции (рис. 17). В зависимости от интенсивности воспалительного процесса градиент изотермальных полей бывает неодинаковым и по сравнению со здоровыми тканями достигает ΔТ= 2±4 — 8°.

Рис. 16
Инфракрасные термограммы рук: а— при отморожении пальцев и кистей в раннем реактивном периоде (дистальные отделы пальцев не выявляются, термограмма носит характер ампутационной); б— термограмма рук здорового человека.

Рис. 17.
Инфракрасная термограмма ног в стадии развития воспаления после отморожения стоп: видно повышенное излучение стоп (светлые зоны) и участки подавленного излучения пальцев (темные зоны)

Уже в первые недели после отморожения (то есть раньше, чем каким-либо другим методом) с помощью инфракрасной термографии удается выявить зоны, подвергающиеся деструктивным процессам. На термограммах они определяются в виде участков ослабленной или подавленной радиации на фоне интенсивного излучения областей, захваченных реактивным воспалением (рис. 18). С помощью цветной термографии при отморожении возможна точная характеристика нарушения циркуляции в пораженных тканях. При этом поля различных изотерм определяются цветом, и граница нежизнеспособных и плохо снабжаемых кровью тканей выявляется весьма четко (рис. 11).

С помощью инфракрасной термографии при отморожениях можно не только определять зоны омертвения тканей, выявлять участки с пониженной реактивностью вследствие расстройства циркуляции (что имеет большое значение для определения уровня некрэктомии или радикальной ампутации), но и контролировать эффективность лечения.

Рис. 18.
Инфракрасная термограмма ног через 2 недели после отморожения пальцев и стоп: подавленное излучение в проксимальных отделах стоп, подвергающихся деструкции (указаны стрелками), наряду с интенсивным излучением очагов, захваченных реактивным воспалением.

Изменения в костях при отморожении III — IV степени обнаруживаются рентгенологически спустя 1 — 2 недели преимущественно в дистальных отделах конечностей в виде остеопороза), нередко пятнистого характера. При отморожениях IV степени остеопороз нарастает и распространяется на участки скелета, находящиеся проксимальнее границ повреждения, определяемых клинически (рис. 19).

Рис. 19.
Рентгенограмма стопы при отморожении IV степени после некрэктомии пальцев, произведенной в пределах клинически жизнеспособных тканей: проксимальнее уровня некрэктомии — выраженный остеопороз плюсневых костей, асептический некроз сегмента головки I плюсневой кости (указан стрелкой).

Выраженность его не всегда соответствует тяжести поражения костей. Остеопороз сохраняется до нескольких месяцев после клинического, выздоровления. Через 3—4 недели на фоне остеопороза могут выявляться участки асептического некроза кости, имеющие вид различной величины уплотнений, отграниченных от смежных отделов скелета, сохранивших жизнеспособность (рис. 20). Остеонекроз обычно не сопровождается периоститом, часто приводит к патологическим переломам, особенно плюсневых, пястных костей или ногтевых фаланг пальцев.

Рис. 20.
Рентгенограмма стопы через 2 месяца после отморожения IV степени (производилась некрэктомия): на фоне остеопороза видны участки некроза в виде уплотнений в ладьевидной, клиновидных и пяточной костях (указаны стрелками).

На 8 — 12-й нед. появляется демаркационная линия (рис. 21), циркулярно охватывающая зону остеонекроза в виде узкой нечетко отграниченной полоски просветления — остеолиза. Зона костной демаркации обычно располагается на одном уровне или несколько выше (до 3 см) демаркации мягких тканей и по срокам возникновения соответствует последней. Своевременное распознавание остеонекроза и определение его границ облегчают решение вопроса о показаниях к оперативному вмешательству и его объеме. При тяжелых формах отморожения через 3—4 недели или несколько позднее может наступить рассасывание (остеолиз) дистальных отделов концевых фаланг. С присоединением вторичной инфекции и развитием хронического остеомиелита и гнойного артрита межфаланговых суставов обнаруживают характерные для этих процессов рентгенологические признаки, но без выраженных репаративных процессов, полостей и секвестров. Динамическое рентгенологическоге исследование после оперативных вмешательств позволяет своевременно обнаружить признаки продолжающегося остеонекроза или остеомиелита (отсутствие изменчивости структуры и контуров костной культи и формирования замыкающей костной пластинки в культе спустя 6—10 недель после ампутации, отслойка периоста, разволокнение коркового вещества и другое). При гнойных артритах определяется остеопороз эпифизов, деструкция одной или обеих суставных поверхностей, диафизарный периостит пораженных костей. При значительном разрушении эпифизов возникают подвывихи. Для точного определения границы поражения костей при отморожении прибегают к артериографии, позволяющей оценить состояние сосудов пораженной конечности и их проходимость.

Рис. 21
Рентгенограмма кисти через 8 недель после отморожения IV степени (производилась некрэктомия): видны очаги остеонекроза основных фаланг и пястных костей с наличием светлых демаркационных линий (указаны стрелками).

Лечение в дореактивном периоде, то есть оказание первой помощи при отморожении, имеет решающее значение для последующего развития болезни. Целью лечения в этот период является по возможности быстрое и полноценное восстановление кровообращения и метаболических процессов в пораженных тканях, для чего прежде всего необходимо быстрейшее согревание пораженных тканей.

При невозможности быстро доставить больного с отморожением в помещение или лечебное учреждение, помощь ему должна быть оказана на месте. В этом случае согревание может быть произведено у костра, обувь или перчатки при этом снимают. Весьма важны нежный массаж, растирание пораженной части тела. Пострадавшего следует накрыть одеялом, палаткой, шубой и растирать под укрытием чистыми руками, при возможности обмытыми водкой или спиртом. Массаж производят от кончиков пальцев к центру туловища, при этом рекомендуют пострадавшему двигать пальцами, стопами, кистями. В последующем конечность покрывают теплой одеждой и принимают меры для скорейшей доставки пострадавшего в помещение с комнатной температурой, а при возможности — в лечебное учреждение.

Постепенное согревание в холодных помещениях, растирание пострадавших конечностей снегом, погружение их в холодную с плавающим льдом воду недопустимо.

Согревание конечностей следует производить в ванне, температуру воды в которой постепенно (в течение 20—30 минут) доводят от комнатной до 35—40°. В воду добавляют антисептики (перманганат калия, фурацилин), моющие средства (роккал и диоцид). Если кожа повреждена, вместо влажного тепла применяют какой-либо тепловой излучатель, УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке. Одновременно с согреванием в ванне производят массаж конечностей стерильно подготовленными руками или руками в стерильных перчатках.

Пребывание пострадавшего в ванне и массаж продолжают до появления признаков восстановившегося кровообращения в охлажденных конечностях (изменение окраски покровов, гиперемия). После этого на пораженные части конечностей накладывают влажные повязки с раствором антисептика. При обширных поражениях конечностям придают возвышенное положение на шинах или на подушках. Больному дают горячую пищу, согревают грелками, укрывают теплыми одеялами, вводят болеутоляющие средства, противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

Для предупреждения тромбозов необходимо применять антикоагулянты, которые в начале реактивного периода оказывают положительный эффект. Обычно сначала вводят внутриартериально гепарин и фибринолизин в сочетании с новокаином, папаверином, промедолом, а позднее назначают антикоагулянты непрямого действия. При тяжелых отморожениях рано начинают инфузионную терапию — внутривенное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина по 400—800 мл ежедневно). Они положительно влияют на противосвертывающую систему крови, усиливая мобилизацию эндогенного гепарина. С целью предупреждения тромбообразования можно применять также урокиназу, препараты салициловой кислоты.

При развившейся интоксикации назначают антигистаминные препараты, в частности димедрол, который не только блокирует гистамины крови, но и уменьшает проницаемость капилляров, смягчает течение аллергических и воспалительных реакций. Димедрол вводят внутримышечно по 1 — 5 мл 1% раствора 2—4 раза в сутки. Антигистаминное действие оказывает также дипразин, тавегил и другие.

Т. Я. Арьев считает, что в дореактивном периоде, перед согреванием, приносят пользу короткие новокаиновые блокады, при которых 0,5% раствор новокаина в количестве 60—100 мл вводят проксимальнее зоны отморожения циркулярно по всему периметру конечности. Заслуживает внимания применение литических смесей в первые дни после отморожения (промедол, пипольфен, аминазин), которые вводят внутримышечно повторно через 6—8 часов.

Образующиеся при отморожении пузыри самопроизвольно вскрываются через 1—2 недели после их появления. При незагрязненной поверхности кожи в области отморожения целесообразно сохранять пузыри под повязкой или прокалывать их у основания и, выпустив экссудат, сохранять на месте отторгнутый эпителий для предупреждения инфицирования оголенной дермы. При явно загрязненной коже пузыри и обрывки эпителия следует удалить, поверхность кожи тщательно обработать спиртом (йодинолом, перекисью водорода или другими антисептическими растворами) и обнаженную поверхность дермы покрыть повязкой с антисептическими мазями (фурацилиновой, риваноловой и другими).

После обработки очага поражения, в зависимости от показаний, проводят консервативное или оперативное лечение. До Великой Отечественной войны лечение отморожений всех степеней было исключительно консервативным, выжидательным и сводилось к стимулированию самостоятельного отторжения омертвевших тканей, гранулирования и эпителизации. В последующем применялись ампутации на уровне, наиболее рациональном для протезирования. В практике современной хирургии консервативное лечение является частью комплексной терапии отморожения. В процессе консервативного лечения особое значение приобретают постоянный контроль за показателями гомеостаза и его коррекция, мероприятия по предупреждению и лечению инфекционных осложнений с помощью антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и других. Борьба с интоксикацией; большое значение имеет местное применение протеолитических ферментов, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и другое. Весьма эффективно и перспективно лечение больных с тяжелыми отморожениями в условиях гнотобиологической изоляции зоны поражения.

Опыт показал, что консервативное лечение отморожений, вызвавших некроз, мало влияет на длительность течения. Это особенно относится к отморожениям IV степени. Ампутацию конечности, неизбежную в значительной части случаев, приходилось откладывать надолго, ожидая самостоятельного отторжения омертвевших тканей и очищения образовавшегося дефекта. Школа советских хирургов во главе с С. С. Гирголавом и Н. Н. Бурденко создала методику оперативного лечения отморожений, в основе которой лежит двухмоментная первичная хирургическая обработка, включающая последовательное выполнение некротомии и некрэктомии. Рассечение, а затем иссечение омертвевших тканей резко уменьшают интоксикацию, способствуют быстрейшему отторжению оставшегося тонкого слоя некротических масс и стиханию воспалительных явлений в жизнеспособных тканях. Образовавшийся и очистившийся гранулирующий дефект закрывают посредством вторичного шва или путем кожной пластики. При необходимости же ампутации последнюю удается произвести, сохранив максимально длинную культю и завершив операцию наложением первичных либо отсроченных первичных швов. Отказаться от двухмоментной первичной хирургической обработки и прибегнуть к ранней ампутации приходится при далеко распространившемся омертвении конечности с тяжелой интоксикацией и угрозой развитиясепсиса. Даже не измененные на глаз ткани в этих случаях имеют сниженную способность к регенерации, а потому Н. Н. Приоров, В. А. Штурм и другие рекомендуют не заканчивать подобные ампутации зашиванием раны, но применять для ее закрытия ранний вторичный шов. При ампутациях всегда необходимо предусмотреть возможность последующих реампутации, реконструктивных и восстановительных операций, в том числе восстановления пальцев рук. Поэтому ампутации должны быть экономными; следует максимально щадить здоровые ткани, кожный покров.

Для закрытия дефектов кожи после некрэктомии и ампутации часто возникает необходимость в пересадке кожи. Сроки применения кожной пластики определяются главным образом состоянием тканей после отморожения; чаще всего она предпринимается не раньше чем через 4—5 недель после отморожения. Закрытие дефектов на тыле стопы после ампутаций и экзартикуляций, на подошвенной опорной поверхности стопы и пяточной области следует производить полнослойным кожным лоскутом на ножке.

Лучшие результаты наблюдаются при пластике стебельчатым лоскутом по Филатову.

Лечение отморожений, происшедших в воде, в основном консервативное. Чрезвычайно важно согреть больного, дать седативные средства для снятия возбуждения, однако следует помнить, что форсированное согревание конечностей при этом виде отморожений вызывает резкую боль, усиление отека конечностей и появление пузырей. Антикоагулянтная терапия продолжительностью в 7 — 10 дней должна быть рано включена в общий план консервативного лечения. Конечности укрывают влажными повязками с раствором антисептиков (мазевые повязки вызывают у этих больных болевые ощущения). Оперативное лечение при отморожениях III и IV степени — как описано выше.

Физиотерапию при отморожении начинают в дореактивном (скрытом) периоде, когда она направлена прежде всего на восстановление кровообращения в тканях, что достигается согреванием охлажденной части тела. При оказании первой помощи, если имеются механические повреждения кожи, вместо влажного тепла применяют облучение лампой Минина, соллюкс, инфраруж, УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке.

В реактивном периоде при отморожении II степени физиотерапия направлена на улучшение кровообращения и борьбу с болью. Для этих целей применяют токи ВЧ, электрическое поле УВЧ и УВЧ-индуктотермию на отмороженную область и на область узлов шейной или поясничной части вегетативной системы в слабо- и среднетепловых дозировках; микроволновую терапию на пораженную зону в среднетепловой дозировке; УФ-облучения очага поражения и близлежащей кожи в суб- и малых эритемных дозах, чередуя их с облучением лампой соллюкс; электрофорез новокаина на область выше отморожения и сегментарный отдел позвоночника; диадинамические токи на область вегетативных ганглиев.

При отморожении III и IV степени физиотерапию применяют для ускорения отторжения мертвых тканей и профилактики развития влажной гангрены, грубого рубцевания и образования контрактур. До выявления границ некроза и до оперативного вмешательства лечение проводят как при отморожении II степени. После отторжения или оперативного удаления омертвевших тканей применяют УВЧ-терапию, УФ-облучения в средне- и гиперэритемных дозах до появления грануляций, затем переходят на малые и субэритемные дозы для стимуляции эпителизации.

Для профилактики образования грубых рубцов сразу же после заживления раны применяют ультразвук или фонофорез гидрокортизона небольшой интенсивности (0,2— 0,4 вт на 1см 2 ) в импульсном режиме (длительность импульса 2 или 4 мсек) в сочетании с парафинолечением (при температуре 45—46°) и лечебной физкультурой. При развивающейся контрактуре и келоидных рубцах фонофорез гидрокортизона проводят в импульсном или непрерывном режиме в сочетании с электрофорезом йода, лидазы и теплолечением (грязе-, парафино-, озокеритолечение). Для смягчения рубцов применяют также диадинамические токи (модуляция «длинный» период).

При наличии цианоза и других изменений кожи местно применяют дарсонвализацию, при уплотнениях — электрофорез ферментов (лидазы, ронидазы), парафинотерапию, бальнеотерапию (сульфидные, радоновые ванны).

В комплексном лечении отморожений находят применение разнообразные формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, индивидуальные задания для самостоятельных занятий, гимнастика в воде, механотерапия, трудотерапия, массаж и другое.

Физические упражнения повышают общий тонус организма, способствуют полноценному восстановлению кровоснабжения, рассасыванию отека и обратному развитию изменений в тканях в месте отморожения, профилактике различных осложнений со стороны внутренних органов и другое. Занятия леч. физкультурой должны проводиться с соблюдением принципов последовательности, регулярности и длительности применения физических упражнений. Методика ЛФК зависит от степени, площади и локализации отморожения, а также от особенностей протекания патологического процес¬са. При отморожении развивается спазм кровеносных сосудов, который может привести к гипоксии тканей, поэтому лечебную физкультуру следует назначать в возможно более ранние сроки (на 2—4-й день). Улучшение общего и местного кровообращения в результате занятия физическими упражнениями уменьшает явления гипоксии, способствует выздоровлению больного. При отморожении применяют в основном те же физические упражнения, что и при ожогах.

После отморожения, иногда, несмотря на кажущееся благополучие, могут развиться серьезные ограничения движений поврежденных конечностей. Поэтому с целью формирования двигательных компенсаций, а также в порядке подготовки к пользованию протезами необходимы занятия лечебной физкультурой в течение длительного срока.

Этапное лечение.

Количество и частота различных форм отморожений в военное время зависят от времени года, метеорологических условий, обеспеченности личного состава соответствующей одеждой, обувью и горячей пищей. При длительном пребывании в сырых окопах и невозможности систематически просушивать обувь часты поражения по типу траншейной стопы. При сильных морозах во время обслуживания техники в результате соприкосновения с холодными металлическими предметами возможны контактные отморожения.

Первая медицинская помощь пострадавшим оказывается на месте поражения. Она включает защиту пострадавшего от дальнейшего охлаждения с помощью всех доступных средств, утепление и массаж охлажденного участка тела, эвакуацию пострадавшего на ПМП.

Первая врачебная помощь, оказываемая на ПМП, и квалифицированная медицинская помощь, оказываемая в МСБ, ОМО, а в условиях ГО — в ОПМ, включают: проведение футлярной новокаиновой блокады отмороженной конечности с последующим согреванием и массированием ее в емкостях с теплой водой до восстановления кровообращения; обработку пораженного участка спиртом и наложение асептической утепляющей повязки; профилактическое введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина. В результате медицинской сортировки осуществляют эвакуацию по назначению. При этом пострадавшие с отморожениями I степени после оказания помощи могут быть возвращены в строй; пострадавших с отморожениями II степени оставляют в команде выздоравливающих или направляют в госпиталь легкораненых; пострадавших с отморожениями III и IV степени направляют в общехирургические госпитали, а в условиях ГО — в общехирургические больницы загородной больничной базы, где им оказывается специализированная медицинская помощь по описанным выше принципам.

Реабилитация.

Пострадавшие от отморожений нуждаются в длительной реабилитации. Разнообразные дистрофические процессы в тканях — цианоз, эритроз кожи, трофические изменения ногтей, гипергидроз, индуративные изменения подкожной клетчатки, невриты периферических нервов могут сохраняться многие годы. Культи пальцев и других отделов конечностей после отморожения III и IV степеней (рис. 10) заживают долго. Нередко они весьма болезненны, кожа на них склерозирована, легко повторно изъязвляется, что является основанием для реконструктивных операций.

Прогноз для жизни

Прогноз для жизни при неосложненных отморожениях чаще всего благоприятный. Тяжелые отморожения, по данным Ю. С. Винник, Н. С. Дралюк, Л. Б. Захаровой (1978), в 62,4% случаев приводят к инвалидности вследствие ампутаций конечностей. При обширных осложненных отморожениях III — IV степени прогноз может быть серьезным. Летальность составляет 1,5—3% от числа пострадавших, в том числе 0,3—1,6% больных погибают от сепсиса.

Профилактика.

Применение для профилактики отморожений специальных мазей, обычно представляющих собой жиры с включением в них веществ, вызывающих гиперемию кожи, не эффективно; более того, опыт показал, что в ряде случаев применение таких мазей способствует отморожению вследствие конденсации влаги под слоем мази и увлажнения кожи.

Наиболее эффективными приемами профилактики является рациональная экипировка хорошо подогнанной одеждой и обувью. Одежда из синтетических тканей хорошо предохраняет от ветра, однако при низкой температуре ее теплопроводность повышается, и теплоотдача тела через ткани оказывается более высокой, чем при ношении одежды из шерстяной или хлопчатобумажной ткани. Это касается и резиновой обуви: теплопроводность резины и кожи при t° 0° примерно одинакова, но при понижении температуры теплопроводность резины повышается во много десятков раз, обусловливая чрезвычайно высокую теплоотдачу с поверхности ног. При подгонке одежды и обуви следует отказаться от тугих поясов и приспособлений, сдавливающих тело и конечности, особенно дистальные их части — кисти и стопы.

Важное значение имеет борьба с употреблением спиртных напитков. В состоянии опьянения человек теряет способность ощущать и анализировать охлаждение всего тела и отдельных его частей, контролировать свои действия,

Большую роль в профилактике отморожений играют различные формы закаливания организма, в том числе ежедневные обмывания холодной водой, физические упражнения на холоде, которые способствуют сопротивляемости организма низкой температуре.

Существенным фактором является также рациональное питание. У народностей Севера существует традиция при длительных поездках в холодное время принимать обильную пищу, в состав которой входит значительное количество жира.

Отморожение у детей встречается относительно редко (2—3% от общего количества больных с отморожениями; 0,5—1% от числа детей с термическими поражениями).

Факторами, способствующими отморожению в детском возрасте, могут быть некритичность поведения, свойственная детям, нерациональная одежда и дефекты ухода; имеют значение также более выраженная у детей гидрофильность тканей и нередко встречающийся у них экссудативный диатез.

Наиболее часты у детей отморожения I — II степени. Более глубокие поражения являются редкостью и наблюдаются обычно при неблагоприятных жизненных ситуациях, особенно в условиях Крайнего Севера.

Как и у взрослых, дореактивный период у детей может протекать бессимптомно. В реактивном периоде выражена гиперемия с цианотичным оттенком, отек, болевой синдром. У детей младшего возраста возможна общая реакция на холод даже при отморожении I степени. При более высоких степенях поражения отмечается быстрое инфицирование пораженной части тела. Отморожение III — IV степени чаще протекает по типу влажной гангрены, чаще, чем у взрослых, осложняется сепсисом с формированием отдаленных пиемических очагов.

Диагностика зоны и степени поражения может представлять определенные трудности. В дореактивном периоде ориентировочные данные дают определение площади и степени анестезии. В реактивном периоде, как и у взрослых, степень отморожения клинически выявляется в течение первой недели; более точные сведения можно получить, применяя специальные исследования (реографию, ангиографию).

Лечение проводится по тем же принципам, что и у взрослых.

При подозрении на отморожение II — IV степени с наличием общей реакции проводят терапию по типу противошоковой.

При легких степенях отморожений благоприятный. При тяжелых отморожениях, как и у взрослых, — серьезный.

Отморожение в судебно-медицинском отношении.

Отморожение сравнительно редко бывает объектом судебно-медицинской экспертизы. В судебно-медицинской практике описаны случаи отморожений при оставлении человека в беспомощном состоянии, в результате неосторожности, при алкогольном опьянении, длительном пребывании в холодном транспорте; бывает отморожение при неправильно проводимых занятиях спортом. Возможны также умышленные самоповреждения путем отморожения. Случаи отморожения в практике судебно-медицинской экспертизы встречаются в основном в областях с холодным, суровым климатом, но могут иметь место и в условиях умеренного климата с повышенной влажностью.

Судебно-медицинское освидетельствование потерпевших или обвиняемых при отморожении проводят общепринятыми методами. Выясняя обстоятельства возникновения отморожения, необходимо, помимо погодных условий, учитывать двигательный режим пострадавшего в период охлаждения, соответствие размеров обуви размерам его ноги и характера одежды — внешней температуре, установить, не было ли состояния алкогольного опьянения или других причин, способствующих местному расстройству кровообращения. При оценке соотношения между интенсивностью экспозиции холода и тяжестью отморожения принимают во внимание возраст и состояние здоровья пострадавшего. Следует учитывать, что изменения тканей при отморожении в основном возникают после прекращения действия холода, а в полной мере реактивные и некротические изменения их проявляются только через определенный срок. Нужно иметь в виду возможность развития при отморожении осложнений как общего характера (пневмония, сепсис, столбняк, анаэробная инфекция, жировая эмболия, острый миоглобинурийный нефроз), так и местного (гнойно-воспалительные процессы, артриты, очаговое повреждение сосудисто-нервных пучков и так далее). В связи с этим возникает необходимость выяснять причинно-следственную связь между осложнениями и отморожением.

Характер телесных повреждений при отморожении квалифицируется в соответствии с «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений»; при этом учитываются утрата органа или его функции, размеры стойкой утраты трудоспособности, длительное или кратковременное расстройство здоровья.

Антропова М.И., Балябин А.А., Вихриев Б.С., Илларионов В.П., Кишковский А.Н., Орлов Г.А., Прутовых Н.Н., Ширинский П.П.

⇐ Перейти на главную страницу сайта

⇑ Вернуться в начало страницы ⇑

Библиотека Ordo Deus ⇒

⇐ Отморожение (В.Э.)

⇓ Каталог систематический ⇓

Теплоотдача ⇒

Все статьи в полном изложении, Вы можете найти в большой медицинской энциклопедии — Главный редактор: академик АН СССР (РАН) и АМН СССР (РАМН) Б.В. Петровский. — Москва издательство «Советская энциклопедия» 1989г.

Внимание! Вы находитесь в библиотеке «Ordo Deus». Все книги в электронном варианте, содержащиеся в библиотеке «Ordo Deus», принадлежат их законным владельцам (авторам, переводчикам, издательствам). Все книги и статьи взяты из открытых источников и размещаются здесь только для чтения.

Библиотека «Ordo Deus» не преследует никакой коммерческой выгоды.

Все авторские права сохраняются за правообладателями. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора, опубликовать другие документы или возможно вы не желаете, чтобы какой-то из ваших материалов находился в библиотеке, пожалуйста, свяжитесь с нами по e-mail:
info @ ordodeus. ru
Формы для прямой связи с нами находятся в нижней части страниц: контакты и устав «Ordo Deus», для перехода на эти страницы воспользуйтесь кнопкой контакты вверху страницы или ссылкой в оглавлении сайта.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить ошибки этой жизни? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».

Рис. 16
Инфракрасные термограммы рук: а— при отморожении пальцев и кистей в раннем реактивном периоде (дистальные отделы пальцев не выявляются, термограмма носит характер ампутационной); б— термограмма рук здорового человека.

Крупнейший медицинский портал, посвященный повреждениям человеческого организма

Руки и ноги являются наиболее уязвимыми частями тела перед воздействием низких температур. В связи с этим довольно часто люди сталкиваются с проблемой возникновения холодовых травм. Рассмотрим подробнее: какие действия при обморожении конечностей помогут избежать развития опасных последствий.

Механизм возникновения отморожений и их последствия

Основной причиной возникновения обморожений является воздействие холода. При температуре ниже нуля существенно ускоряются потери тепла, особенно на обособленных участках тела. В первую очередь страдают пальцы рук и ног, нос и щеки. В результате замедляется кровообращение, мягкие ткани повреждаются, что может привести к их омертвению.

Обморожение конечностей может наступить при температуре даже выше нуля, если присутствуют дополнительные факторы воздействия.

К ним относятся:

  • влага;
  • ветер;
  • длительное обездвиживание;
  • недостаточное утепление;
  • пережимание кровеносных сосудов;
  • контакт с холодными предметами;
  • ослабление организма.

При обморожении нижних конечностей в первую очередь страдают пальцы, пятки, затем патологические процессы затрагивают остальные части ступни и могут распространяться вверх по ноге. Для верхних конечностей механизм возникновения отморожений развивается аналогичным образом. Сначала поражаются дальние фаланги пальцев. Затем пальцы немеют полностью, охватывается кисть и запястье.

Если не остановить процесс переохлаждения, цена за упущенное время может оказаться слишком высокой и человек останется инвалидом. При незначительных обморожениях восстановить чувствительность и целостность тканей удается практически во всех случаях.

При проникновении холода вглубь, до кости, начинается некроз, что в итоге заканчивается образованием грубых рубцов, отмиранием нервных окончаний, омертвением пораженных участков и их ампутацией. В особо тяжелых случаях возможен летальный исход, особенно если общее переохлаждение существенно ослабило организм пострадавшего.

Отличительные признаки

Чтобы предотвратить развитие обморожения важно вовремя заметить его симптомы. Ориентируясь на имеющиеся признаки, можно классифицировать повреждения тканей на 4 основные категории. Именно от степени тяжести травмы во многом зависит алгоритм действий, согласно которому будет оказана первая помощь при обморожении конечностей.

Самой легкой является 1 степень обморожения. Оказание первой помощи в таком случае включает простейшие мероприятия: согревание, растирание и т.д. Изменения в тканях являются незначительными и временными.

  • побледнение кожи;
  • затрудненное шевеление пальцами рук и ног;
  • легкое покалывание или утрата чувствительности;
  • ощущается понижение температуры отмороженных участков;
  • после согревания кожа краснеет, ощущается жжение;
  • в дальнейшем возможно шелушение кожи.

Обморожения второй степени могут быть отнесены как к легким, так и повреждениях средней тяжести. Многое зависит от крепости организма пострадавшего и своевременности оказания первой помощи.

  • бледность кожных покровов, эффект мраморности;
  • утрата чувствительности пальцев;
  • появление прозрачных пузырей;
  • болезненные ощущения после согревания.

В таких случаях при обморожении конечностей необходимо удалить содержимое пузырей, чтобы избежать воспаления. Делать это можно только в стерильных условиях, а потому процедуру рекомендуется доверить врачам. После их заживления на теле не остается рубцов.

Для травм такой тяжести характерно поражение глубоких слоев тканей, некоторые изменения являются необратимыми.

Обморожение конечностей 3 степени характеризуется наличием следующих симптомов:

  • синюшность или бледность кожи;
  • неспособность нормально двигать пальцами;
  • появление пузырей, заполненных кровянистой жидкостью;
  • после согревания кожа может трескаться, пострадавшего беспокоят боли и жжение.

При условии правильного лечения удается восстановить чувствительность пальцев, н на это уходит не один месяц. Существует вероятность образования рубцов и гранулем, особенно при наличии склонности к подобным процессам.

Самой тяжелой разновидностью холодовых травм является обморожение четвертой степени. Оно часто сопровождается осложнениями, которые могут распространяться на соседние ткани, не подвергшиеся столь серьезному переохлаждению.

Обморожение пальцев 4 степени проявляется следующим образом:

  • синюшность и почернение кожи;
  • полная утрата чувствительности;
  • прекращение кровоснабжения;
  • омертвение тканей;
  • повреждение костей и суставов;
  • сочетание с обморожениями 2 и 3 степени.

Некротические процессы и риск развития гангрены обусловливают необходимость проведения ампутации безвозвратно поврежденных участков конечностей. Преимущественно это касается крайних фаланг пальцев.

Схема действий

Рассмотрим подробнее, что делать при обморожении конечностей в первую очередь, чтобы помочь пострадавшему:

Действие и фото Краткое описание
Ограничить воздействие холода на конечности

Руки спрячьте в карманы или подмышки, если вы стоите на бетоне или земле, лучше поищите деревянную поверхность – на ней меньше ощущаются холод и сырость. Перейти в теплое помещение

Если и дальше оставаться на морозе, это не только усугубит уже имеющиеся травмы, но и спровоцирует общее переохлаждение организма. Избавиться от промокшей одежды

Чтобы остановить потери тепла и ускорить процесс нормализации температуры тела с конечностей снимается мокрая одежда, кожа аккуратно вытирается насухо. Растирание

При незначительных обморожениях нужно ускорить приток крови к пальцам, для чего применяется массаж и интенсивное растирание. Важно не допустить инфицирования, поэтому снег для растираний использовать категорически запрещено. Теплоизоляция

Для предотвращения резкого скачка температуры важно ограничить поступление тепла к отмороженным конечностям. С этой целью накладывается специальная термоизолирующая повязка. В противном случае повышается риск развития тромбоза. Дать теплое питье

Теплый сладкий чай отлично согревает, стимулирует кровообращение и насыщает энергией. Подойдет любой теплый напиток, а вот алкоголя лучше избегать. Принять обезболивающее средство

По мере отогревания к пораженных тканям возвращается чувствительность, а потому для снятия болевых ощущений допускается употребление лекарств с анальгезирующими свойствами. Иммобилизация

При тяжелых обморожениях кожа может растрескиваться при сгибании-разгибании, а потому рекомендуется использовать обездвиживающую повязку или ортез. Обращение в больницу

После осмотра поврежденных участков и их обработки будет назначена схема дальнейшего лечения. Оно может ограничиваться приемом лекарств и физиопроцедурами либо включать хирургическое вмешательство.

Более точные руководства в отношении того как лечить обморожение в конкретной ситуации может предоставить только врач. Не стоит самостоятельно проводить терапию, если степень промерзания тканей относится к средней или тяжелой категории. В противном случае существует риск развития осложнений и потери поврежденных конечностей.

Обморожения у детей

Достаточно распространенной проблемой является ситуация, когда возникает у ребенка обморожение пальца. Детский организм в меньшей степени сопротивляется холоду. Возникновению травмы способствует и поведение самого ребенка: игры в снегу, контакт с металлом и льдом на морозе, неосознанность опасности длительного пребывания на морозе, потеря перчаток.

При обморожении пальца у ребенка важно как можно скорее оказать ему помощь. Для того чтобы не усугублять ситуацию, рекомендуется сразу же обратиться в травмпункт. У детей даже незначительные отморожения могут негативно сказаться на общем состоянии организма, а потому врачебное вмешательство является необходимостью.

Профилактика

Для того чтобы не допустить обморожения конечностей и защититься от переохлаждения в целом, следует заранее позаботиться о соблюдении определенных рекомендаций.

Инструкция по профилактике включает следующие мероприятия:

  1. Ограничение пребывания на морозе. Длительное нахождение на холоде не допустимо, необходимо делать перерывы и заходить в тепло, чтобы отогреться. При неблагоприятных погодных условиях лучше вообще отказаться от выхода на улицу.
  2. Минимизация контактов с холодными предметами. Не следует прикасаться к металлическим поверхностям, брать лед или снег голыми руками. Если нужно переносить какие-либо предметы в руках, делайте перерывы для отогревания конечностей.
  3. Использование теплых аксессуаров. Обязательно надевайте на руки перчатки или варежки. Ноги защитите дополнительной парой носков, но при этом важно сохранить возможность двигать пальцами.
  4. Защита от накопления влаги. Рекомендуется носить с собой запасные комплекты печаток и носков на случай промокания одежды. Проверьте обувь на надежность, она не должна протекать.
  5. Укрепление организма. Сытый человек с крепким иммунитетом гораздо лучше защищен от негативного воздействия холода и медленнее теряет тепло.
  6. Нахождение в движении. Разминка для ног и рук позволит улучшить кровообращение и стимулирует выработку тепла.

  • синюшность или бледность кожи;
  • неспособность нормально двигать пальцами;
  • появление пузырей, заполненных кровянистой жидкостью;
  • после согревания кожа может трескаться, пострадавшего беспокоят боли и жжение.

Читайте также:  Чем Помазать Ожог В Домашних Условиях Ребенку

Об авторе: kosmetologclear