В Зависимости От Тяжести Поражения Различают Степени Ожогов

По тяжести течения различают четыре степени радиа­ционного ожога кожи

Лучевые ожогивстречаются при авариях ядерных уста­новок, лучевой терапии, рентгене диагностических исследо­ваниях, применении радиоактивных изотопов. Радиацион­ные (лучевые) ожоги возникают в результате облучения кожи и слизистых оболочек бета-частицами, которые не проникают в ткани на значительную глубину. Такого рода поражения являются результатом прямого контакта радио­активных веществ с кожей.

В течении лучевых ожогов различают четыре периода.

Основные клинические проявления местных лучевых поражений кожи:

периоды	1ст.легкая 8-12Гр	2ст.ср.тяж. 12-20Гр.	3ст.тяж. 20-25Гр	4ст.-кр.тяж. 26 и более
Ранняя реакция на облучение — первичная эритема, держится до 2 суток, начинается через несколько часов	+ —	До 2-3 суток	Через несколько часов. Длится до 4-6 суток (более 2-х сут.)	Выраженная ранняя реакция, не ослабевает к разгару
Скрытый период. Длится от неск.часов до 3 недель	До 15-20 суток (менее 2 недель)	До 10-15 суток	До 7-14 суток (3-6 сут.)	Нет. Быстро переходит в 3 период
Период разгара, острый период, продолжает- ся от 2-3 недель до нескольких месяцев	Незначит. вторичная эритема	Через 1-3 дня на фоне вторич.эритемы,+отек, +пузыри	Выражен.вторич.эритема, отек, пузыривскрываются, образуются кровоточащие эрозии, язвы, болевой синдром	Отек, болев.с-м, кровоизл.некроз, эрозии переходят в язвы(неправильной формы с подрытыми краями, с дном грязно-серого цвета)
Разрешение процесса (восстановление)	25-30 сут. (1мес. и более)	1-2 месяца (несколько месяцев)	Язвы не заживают без оперативного лечения	На 3-6 неделе гангрена с общей интоксикацией и сепсисом.
Последствия- эритема постепен.исчезает, отек рассасывает ся, зажив.язвы, эрозии. Язвы заживают иногда годами	Сухость кожи, гиперкератоз с шелушением, пигментация	Возможны атрофия кожи, мышц, поздние язвы	Глубокие трофические, дегенеративные и склеротические изменеения	Ампутационные дефекты, рецидивы язв, контрактуры, в результате трофических рассторойств

По тяжести течения различают четыре степени радиа­ционного ожога кожи.

Ожоги I степени, легкие, — возникают при воздействии незначительных доз бета-излучения. Они характеризуются незначительной вторичной эритемой и временной эпиляцией волос при слабо выраженной ранней реакции или даже ее отсутствии и скрытом периоде, для­щемся более 2 недель. Период восстановления продолжается несколько месяцев и проявляется шелушением и пигмента­цией кожи.

Ожоги II степени, средней тяжести, — возникают при воздействии средних доз облучения. При этих поражениях ранняя реакция на облучение выражена отчетливо, а скрытый период длится менее 2 недель. В этот период наблюдается выраженная вторичная эритема, ино­гда сопровождающаяся образованием небольших пузырей и болевым синдромом. Период восстановления затягивается на несколько месяцев. В течение длительного времени на коже пораженного участка сохраняются трофические рас­стройства.

Ожоги III степени, тяжелые, — ранняя реакция на облучение проявляется в ближайшие часы после поражения и длится более 2 суток. После короткого скрытого периода (3-6 суток) появляются выраженные вторичные эри­тема, отек кожи и пузыри с последующим возникновением некроза кожи и длительно не заживающих и рецидивиру­ющих эрозий и язв.

Ожоги IV степени, крайне тяжелые, — характеризуются быстро возникающей выраженной ранней реакцией, коротким скрытым периодом и быстрым разви­тием третьего периода. Некротические процессы получают значительное развитие и отличаются особо длительным течением. При омертвении тканей и образовании язв в месте ожога воспалительный процесс развивается вяло или совсем отсутствует. Отторжение некротизированных тка­ней замедлено.

Лучевые ожоги II-IV степени могут сопровождаться лихорадкой, регионарным лимфаденитом, лейкоцитозом. Пораженные участки кожи в период острого воспаления резко болезненные.

Профилактика развития лучевых ожогов:

— более ранняя санитарная обработка лиц, подверг­шихся воздействию радиоактивных веществ.

— при ограни­ченных локальных поражениях рекомендуются короткие новокаиновые блокады. Местно применяются мазевые повязки. Пузыри пунктируются, содержимое отсасывается при строгом соблюдении асептики.

— при глубоких ожогах по окончании периода острого вос­паления рекомендуется раннее иссечение язв и замещение образовавшихся дефектов свободными кожными аутотрансплантатами или кожными лоскутами на ножке.

При сочетании лучевых ожогов с общим радиационным поражением необходимо проводить одновременно лечение лучевой болезни.

Комбинированные радиационные поражениявозникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и других поражающих факторов (механических, химических, термических).

Возможность появления различных комбинированных повреждений в мирное время невелика.

Комбинированные радиационные повреждения подраз­деляются на две разновидности:

1) комбинированные радиа­ционные повреждения, при которых механическая или тер­мическая травма сочетается с лучевой болезнью, но без загрязнения раневой или ожоговой поверхности РВ;

2) раны или ожоги, загрязненные РВ.

Выделение этих двух разно­видностей имеет практическое значение. Комбинация меха­нической или термической травмы с лучевой болезнью ока­зывает существенное влияние на течение и исход той или другой травмы. При загрязнении раны или ожоговой поверхности РВ общих явлений, зависящих от этого загряз­нения, как правило, не наблюдается. Имеет место лишь локальное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных мероприятий.

В первом варианте комбинация лучевой болезни с дру­гими видами повреждений создает особую ситуацию, при которой возникает синдром взаимного отягощения, где радиационные поражения (лучевая болезнь) ухуд­шают течение и исходы механических и термических повре­ждений, а наличие последних в свою очередь ухудшает тече­ние и исходы лучевой болезни.

Взаимное отрицательное влияние механических и терми­ческих повреждений на радиационное поражение проявля­ется сокращением жизни и увеличением летальности. Синд­ром взаимного отягощения может быть выражен слабо или даже отсутствовать в начальные периоды лучевой болезни.

При комбинированных радиационных повреждениях начальный и скрытый периоды лучевой болезни сокраща­ются. Это обстоятельство очень важно для хирургов, так как при этом уменьшается время, наиболее благоприятное для различных оперативных вмешательств.

Одним из проявлений синдрома взаимного отягощения является учащение и утяжеление у больных шоковых состо­яний. Кровопотеря и гипотония, возникающие вслед за облучением, способствуют более быстрому появлению и более тяжелому течению шока.

Клиническая картина шока при лучевой болезни отли­чается увеличением эректильной и укорочением торпидной фазы. При шоке, сопровождающемся обильной кровопотерей, эректильная фаза отсутствует или бывает весьма крат­ковременной.

Кровоточивость — характерная и чрезвычайно опасная особенность лучевой болезни, которая проявляется возникнове­нием частых кровоизлияний и кровотечений.

Особенностями течения комбинированных радиацион­ных повреждений являются также частое развитие раневых инфекционных осложнений и замедление заживления ран и ожогов. При комбинированных поражениях усложняются оказание первой медицинской помощи и лечение.

Особенностями течения комбинированных радиацион­ных:

— начальный и скрытый периоды лучевой болезни сокраща­ются.

— учащение и утяжеление у больных шоковых состо­яний.

— частое развитие раневых инфекционных осложнений и замедление заживления ран и ожогов

— усложняются оказание ПМП и лечение.

Медицинская сортировка при приеме пораженных из очага массовых санитарных потерь сводится к:

— выявлению нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачеб­ной помощи

— выявлению пораженных, которые могут быть эвакуиро­ваны на последующий этап без оказания им врачебной помощи.

Неотложная врачебная помощь:

Неотложную врачебную помощь пораженным РВ свыше допустимых доз, являющихся опасными для окружа­ющих, оказывают следующим образом:

— Пораженных выяв­ляют методом дозиметрического контроля,

— затем направ­ляют на санитарную обработку, где снимают одежду, отк­рытые части тела обмывают водой, полость рта и носо­глотки прополаскивают, глаза промывают.

— После про­ведения санитарной обработки пострадавших направляют по показаниям в перевязочную или эвакуационное отделе­ние.

(Медицинский персонал работает, используя средства защиты.)

— В перевязочной для обработки комбинированных пора­жений по возможности выделяется отдельный перевязоч­ный стол.

— при попадании РВ в желудок пострадавшим дают сор­бенты, обильное питье с последующим вызыванием рвоты, промывают желудок, назначают солевые слабительные.

— вводят в зависимости от обширности раны и степени ее загрязнения массивные дозы антибиотиков (1,5 г олететрина в сутки). Антибиотики рекомендуется вводить и при закрытых повреждениях, сочетающихся с лучевой болезнью.

При лучевых поражениях нельзя назначать суль­фаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, левомицетин, поскольку эти лекарственные средства отрицательно влияют на кроветворение.

Первая помощь в очаге, зараженном РВ, ограничивается при показаниях наложением жгута и быстрейшим выносом в незараженную зону, где и оказывается необходимая помощь: наложение повязок, иммобилизация.

Загрязненные РВ нуждаются в санитарной обработке, которая может быть полной или частичной.

— При частичной санитарной обработке РВ удаляют с открытых участков тела и видимых слизистых оболочек (обмывание водой отк­рытых участков тела или простирание их влажной тканью, промывание глаз, полоскание рта незараженной водой).

— При полной санитарной обработке РВ удаляют со всей поверхности тела путем мытья теплой водой с мылом под душем.

В процессе санитарной обработки раны не обнажают, а ограничивают снятием верхних слоев повязки.

Операции у этих раненых производятся в общей опера­ционной при обычном режиме, обязательно в перчатках. Показания к операции и техника первичной хирургической обработки ран, зараженных РВ, такие же, как и при незара­женных ранах. Однако особенно важно провести более пол­ное иссечение некротизированных тканей с удалением из раны инородных тел; применение антибиотиков обязатель­но.

При комбинированных радиационных термических поражениях первая медицинская помощь и первая врачеб­ная помощь оказываются так же, как при обычных терми­ческих травмах. При тошноте и рвоте применяют противорвотные средства, проводят полную или частичную сани­тарную обработку.

Профилактика развития лучевых ожогов:

В зависимости от поражающего фактора различают ожоги термические, химичес­кие и электрические, при которых в основном страдает кожный покров, значитель­но реже — другие глубже расположенные анатомические образования.

Термические ожоги возникают вследствие непосредственного воздействия на кожный покров пламени, пара, горячих жидкостей и мощного теплового излуче­ния.

Химические ожоги возникают в результате попадания на кожу агрессивных веществ, чаще — крепких растворов кислот и щелочей, способных в течение корот­кого времени вызывать омертвение тканей. Поражающее действие химических веществ начинается в момент соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций.

Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины поврежде­ния тканей и площади пораженной поверхности. Различают следующие степени ожогов.

Ожоги I степени проявляются гиперемией и отеком кожи, а также чувством жжения и болью. Воспалительные изменения проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени, при которых гибнут поверхностные слои эпидермиса, сопро­вождаются выраженным отеком и гиперемией кожи с образованием пузырей, на­полненных желтоватым экссудатом. Под эпидермисом, который легко снимается, находится ярко-розовая болезненная раневая поверхность. Заживление происхо­дит самостоятельно через 10-14 дней.

Для химических ожогов II степени образование пузырей не характерно, так как эпидермис разрушается, образуя тонкую некротическую пленку, либо полностью отторгается.

Ожоги Ш-а степени характеризуются омертвением всего эпидермиса и повер­хностных слоев дермы. Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожогах пламенем), либо белесовато-серый влажный струп (воздействие пара, горячей воды). Иногда формируются толстостенные пузыри, заполненные экссу­датом. После очищения раны от некротизированных тканей происходит островко- вая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3-х — 6-ти недель.

При ожогах Ш-б степени кожа гибнет на всю толщу, часто поражается и под­кожная жировая клетчатка. Омертвевшие ткани формируют струп: при ожогах пламенем — сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жид­костями и паром — бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции.

Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, расположенных под соб­ственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, иногда с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты).

При глубоких ожогах кислотой обычно формируется сухой плотный струп (ко­агуляционный некроз), а при поражении щелочью струп первые 2-3-е суток мяг­кий (колликвационный некроз), серого цвета, а в дальнейшем он подвергается гнойному расплавлению или высыхает.

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки мес­тных клинических признаков. Учитываются также природа агента, вызвавшеего ожог, и условия его получения. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, вы­дергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампо­ном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого при­жатия свидетельствуют, что поражение не менее чем Ша степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог досто­верно глубокий.

Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в резуль­тате растекания химического вещества образуются потеки — отходящие от пери­ферии основного очага узкие полосы пораженной кожи.

Внешний вид участка ожога зависит от типа химического вещества. При ожо­гах серной кислотой струп коричневый или черный, азотной — желто-зеленого оттенка, соляной — светло-желтый. В ранние сроки может также ощущаться запах вещества, вызвавшего ожог.

Для определения площади ожога используются так называемые «правила де­вяток» и «ладони». Согласно первому у взрослого человека в процентном отноше­нии к общей поверхности тела голова составляет 9%, одна верхняя конечность — 9%, одна нижняя конечность — 18%, передняя и задняя поверхности тела — по 18%, половые органы и промежность — 1%. Необширные участки ожогов измеряются ладонью, площадь которой составляет примерно 1% общей поверхности тела.

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого по­ражения (ожоги Шб-1У степени). Тем не менее на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияет и наличие поверхностного поражения (ожоги И-Ша степени). Для интегральной оценки тяжести ожога следует использовать условный показатель, при исчислении которого принимается, что 1 % ожога экви­валентен: при ожогах 1-И ст. — 1 ед., ожогах Ша ст. — 2 ед. и ожогах Шб — IV ст. — 3 ед. Например, у пострадавшего с ожогом 25% поверхности тела, из которых 5% приходится на ожог II ст., 7% — на ожог Ша ст. и 13% — на ожог Шб — IV ст., ин­декс тяжести поражения (ИТП) равен 58 (1×5 + 2×7 + 13×3 = 58).

Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или поверх­ностного, прежде всего Ша ст., — 20% (ИТП более 30 ед.), то развивается комплекс клинических синдромов — «ожоговая болезнь». В ее течении условно выделяют четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и ре- конвалесценция.

Ожоговый шок возникает в результате массивного термического (химическо­го) поражения тканей. Основные клинические признаки ожогового шока: сохране­ние на протяжении нескольких часов величины артериального давления ниже 100 мм рт. ст., стойкая олигурия (менее 30 мл/ч) или даже анурия, субнормальная тем­пература тела, упорная рвота, макрогемоглобинурия (моча черная с запахом гари), азотемия (выше 40 ммоль/л). В ранние сроки отмечаются двигательное возбужде­ние, а спустя несколько часов — бледность и сухость кожных покровов, озноб, тахи­кардия, снижение ЦВД, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипо- и диспротеинемия, протеинурия, иногда развивается парез желудочно-кишечного тракта. Сознание, как правило, сохранено. При его нарушении следует исключить отравление угар­ным газом, общее перегревание, черепно-мозговую травму или иную причину ут­раты сознания.

Степень тяжести ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого. Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20% поверхности тела (ИТП— 30-70 ед.), тяжелый (II степени)—20-40% поверхности тела (ИТП — 71-130 ед.), крайне тяжелый (III степени) — более 40% поверхности тела(ИТП больше 130 ед.). Продолжительность периода шока — от 10-12часовдо 2-3-х суток. При легком шоке лечение обычно завершается к концу первых суток, при крайне тяжелом оно продолжается до 2-3-х суток.

Острая ожоговая токсемия обусловлена воздействием на организм токсичных веществ из паранекротической зоны, бактериальных токсинов и продуктов распа­да белка. В зависимости от площади и глубины ожога период токсемии длится от 4-х до 14-ти суток

Период септикотоксемии (до конца 3-5-й недели после травмы) связан с разви­тием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, а в даль­нейшем — с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии.

Период реконвалесценции начинается после завершения оперативного восста­новления утраченного в результате ожога кожного покрова.

Общие расстройства при химических ожогах, как и при термических, определя­ются глубиной и площадью поражения. Однако они могут существенно усиливаться из-за токрического действия резорбирующихся из ожоговой раны химических ве­ществ и соединениями, образующимися при их реакциях с тканями, а также из-за поражения органов дыхания парами агрессивных веществ. В этих случаях разви­ваются мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, токсический отек легких, метгемоглобинемия (ожоги азотной кислотой, перекисью водорода). Резорбтив- но-токсические проявления отмечаются и при ожогах соединениями фтора, серной и соляной кислотами.

Исход ожоговой болезни, помимо тяжести ожога, во многом определяется сво­евременностью и эффективностью лечения. При неадекватности или задержке по срокам, особенно противошоковых мероприятий, у пострадавших развивается син­дром полиорганной недостаточности, характеризующийся генерализацией инфек­ции, вторичными нарушениями кровообращения и газообмена (респираторный дистресс-синдром взрослых), анемией, инфекционно-токсическим поражением печени, почек, миокарда. Считается, что каждый час задержки начала адекватной противошоковой терапии увеличивает на 7-10% вероятность летального исхода.

Ожоги кожного покрова нередко сочетаются с ингаляционным поражением органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продукта­ми горения), отравлением углерода оксидом, общим перегреванием организма. Та­кие поражения называются многофакторными. Они возникают у пострадавших, получивших ожоги в ограниченных по размерам замкнутых пространствах или в очагах пожара.

Для многофакторных поражений характерно наличие тяжелых общих наруше­ний, особенно в ранние сроки. Ожоговый шок возникает чаще и тяжелее протекает. Наряду с обычными его проявлениями (гиповолемией, олигоанурией, гемоконцент­рацией) отмечаются потеря сознания, более выраженные гипотония, гипоксия, на­рушения коронарного кровообращения. Летальность при этом значительно выше.

Высокая температура среды и тепловая радиация в очаге пожара могут вызвать общее перегревание организма и тепловой коллапс. Для этого состояния характер­ны гиперемия и влажность кожи, поверхностное учащенное дыхание, тахикардия, гипотония, рвота, судороги, понижение зрачковых и сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, возможен летальный исход в результате паралича дыхательного центра.

Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные поражения органов дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем, рас­каленными газами, горячим воздухом) и термохимические поражения их средних и нижних отделов дымом и нагретыми продуктами горения. У многих пострадав­ших эти поражающие факторы сочетаются. В наиболее тяжелых случаях ожога дыхательных путей развивается асфиксия, а при поражении дыхательных путей продуктами горения — бронхоспазм. На вторые-третьи сутки высока вероятность возникновения отека легких, а в дальнейшем — пневмонии, гнойного трахеоброн- хита, ателектазов. Поражения дыхательных путей обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но могут встречаться и изолированно.

Отравление углерода оксидом (угарным газом) возникает у пострадавших, на­ходившихся в момент травмы в плохо вентилируемых помещениях. Для легкой сте­пени отравления характерны головная боль, шум в ушах, сердцебиение, тошнота и рвота. При тяжелом отравлении утрачивается сознание, нарушается дыхание, воз­никают судороги, в крови — высокое содержание карбоксигемоглобина.

Наиболее выражены клинические проявления многофакторного воздействия в раннем периоде, когда тяжесть состояния пострадавших определяется, помимо ожогов, поражением дыхательных путей, отравлением угарным газом и общим перегреванием. Позднее ведущая роль принадлежит нарушениям, обусловленным ожогом. Соответственно этому и должна строиться тактика врача скорой помощи при многофакторных поражениях.

Диагноз ожоговой травмы. Преемственность медицинской помощи в суще­ственной мере зависит от правильного формулирования диагноза в первичных ме­дицинских документах. Вначале указывается вид ожога (термический, химический, электроожог), затем в числителе — общая площадь ожога и дополнительно (в скоб­ках) площадь глубокого (Ш6-1У степени) ожога, а в знаменателе степень ожога. Затем дается краткое описание локализации ожога, периода ожоговой болезни, указывается наличие других поражений (органов дыхания, отравление углерода оксидом, общее перегревание).

Термическии ожог пламенем — — лица, туловища, правой верхней ко­нечности. ст‘

Ожоговый шок II степени. Поражение дыхательных путей продуктами горения.

Помощь на догоспитальном этапе. При определении объема и содержания ме­дицинской помощи обожженным следует учитывать, что при термических ожогах поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов; отсутствует первичное кровотечение; происходит более замедлен­ное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей. На тяжесть состояния в раннем периоде влияют частое развитие шока, проявления многофакторного воздействия, что обусловливает не­обходимость неотложной реанимационно-противошоковой помощи.

Прежде всего необходимо прекратить действие термического агента обливани­ем водой, набрасыванием брезента, одеяла и т.п. (это обычно уже сделано к момен­ту прибытия бригады скорой помощи). Пострадавшего удалить из зоны действия теплового излучения, дыма, токсичных продуктов горения. Пропитанная горячей жидкостью одежда должна быть немедленно сброшена. Местная гипотермия (ох­лаждение) обожженных тканей сразу же после прекращения действия термическо­го агента способствует быстрому снижению внутритканевой температуры, что ослабляет ее повреждающее действие. Для этого могут быть использованы вода, лед, снег, специальные охлаждающие пакеты, особенно при ограниченных по пло­щади ожогах.

Оказание первой помощи при химических ожогах начинают с удаления про­питанной химическим веществом одежды и обильного обмывания в течение 10-15 мин пораженной области большим количеством проточной холодной воды, а при запоздалом обращении за помощью — не менее 30-40 мин. Применение вслед за обмыванием водой химических нейтрализующих веществ (при ожогах кислотой — 2-3% раствор натрия гидрокарбоната, при поражениях щелочью — 2-5% раствор уксусной или лимонной кислоты) повышает эффективность первой помощи. На участки поражения накладывают сухую асептическую повязку.

При термических повреждениях одежду с обожженных участков не снимают, а разрезают и осторожно удаляют. После этого накладывается повязка, а при ее отсутствии используется любая чистая ткань. Перед наложением повязки нельзя очищать обожженную поверхность от прилипшей одежды, удалять (прокалывать) пузыри.

У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных путей необходи­мо обеспечить их проходимость, удерживая им рот в открытом положении (при тепловой контрактуре и отеке губ) введением воздуховода, удалением слизи и заг­рязнений из полости рта и глотки. Находящимся в бессознательном состоянии вследствие отравления угарным газом нужно обрызгать лицо водой, расстегнуть воротник и одежду, а при резком ослаблении или прекращении дыхания — произ­вести интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. При общем пере­гревании — положить на голову холодный компресс, снег или лед.

Для снятия болевого синдрома, особенно при обширных ожогах, пострадав­шим обязательно вводят седативные (седуксен, элениум, дроперидол), обезболи­вающие (баралгин, анальгин, кетамин в субнаркотических дозах) и антигистамин- ные (дипразин, супрастин, димедрол) препараты. Наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил) и их синтетические заменители (лексир, фортрал, дипидолор) не используют в связи с их отрицательным действием на желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, парез кишечника), в отдельных слу­чаях можно использовать ингаляционные анестетики (трихлорэтилен или закись азота).

Все пострадавшие, находящиеся в состоянии ожогового шока с выраженными признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, резкая и устойчи­вая гипотония, озноб, жажда, рвота), с ингаляционными поражениями дыхатель­ных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития ас­фиксии), с отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря созна­ния) и с общей гипертермией (сосудистый коллапс) нуждаются во врачебной помощи по неотложным показаниям. Эвакуация таких пострадавших без оказания срочной реанимационной помощи опасна для их жизни.

Тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока или имеющим ожоги общей площадью более 20% поверхности тела, немедленно начинают инфузион- ную терапию: внутривенно струйно глюкозосолевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-лактат, трисоль, 5-10% раствор глю­козы) в объеме, обеспечивающем первичную стабилизацию пульса и артериаль­ного давления. В зависимости от времени транспортировки в стационар следует перелить до 2-3 л этих растворов.

Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека гортани при поражении органов дыхания вводят кортикостероиды (30-60 мг преднизолона или 120-200 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), эуфиллин, антигистамин- ные препараты. Появление признаков асфиксии — показание к интубации трахеи и переводу больного на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. При отравлении углерода оксидом вводят внутривенно реополиглюкин(400 мл), 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (100-150 мл); для ускорения дис­социации карбоксигемоглобина производят ингаляции кислорода или кислород­но-воздушной смеси. При сосудистом коллапсе, возникшем из-за общей гипертер­мии, назначают анальгин внутримышечно, внутривенно вводят изотонический ра­створ натрия хлорида.

При ожогах век и глазного яблока осторожно раздвигают веки пальцами (или векоподъемниками) и закапывают в конъюктивальный мешок 2-3 капли 0,1% ра­створа дикаина, за веки закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую или 10-30% сульфациловую мазь. Этими же мазями смазывают обожженные уча­стки кожи век и лица. На время эвакуации накладывают на поврежденный глаз сухую стерильную повязку.

Тяжелообожженных транспортируют на носилках, укладывая на непоражен­ную поверхность тела. Транспортная иммобилизация при ожогах не проводится, если нет переломов костей. Из-за повышенной теплоотдачи при обширных ожогах во время транспортировки необходимо предусмотреть защиту обожженного от охлаждения, особенно при низкой температуре воздуха. Во время транспортиров­ки продолжают проведение противошоковых мероприятий.

Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в резуль­тате растекания химического вещества образуются потеки — отходящие от пери­ферии основного очага узкие полосы пораженной кожи.

Зависимость тяжести термического поражения от степени и площади ожога кожи

Степень тяжести термического поражения	Процент поверхности тела со степенью ожога
второй	третьей
I II III IV	До 10 10…20 20…30 Более 30	До 3 3…10 10…20 Более 20

Ожоги I степени характеризуются болезненной краснотой и отеком кожи, ожоги II степени – образованием пузырей, ожоги III степени – омертвением кожи, ожоги IV степени – обугливанием кожи и глубоко лежащих тканей.

Термические поражения I степени тяжести (легкое поражение) характеризуются, как правило, благоприятным исходом; пораженные теряют боеспособность немедленно.

Термические поражения II степени тяжести (средней тяжести) отличаются более тяжелым течением заболевания. В результате развития осложнений возможны смертельные исходы (до 5 %).

Термические поражения III степени тяжести (тяжелое поражение) в 20…30 % случаев заканчиваются смертельным исходом.

При IV степени тяжести (крайне тяжелое поражение) личный состав, как правило, погибает в течение 10 сут. после поражения [46, 69].

Вследствие того, что энергия светового излучения поглощается поверхностным слоем материала различных объектов, в первую очередь нагревается этот сравнительно тонкий слой. Возникающий при этом перепад температур приводит к тому, что тепло от облучаемой поверхности отводится внутрь, в более глубокие слои материала. Поэтому степень поражения объекта зависит не только от количества поглощенной энергии, но и от теплофизических свойств (теплоемкости, теплопроводности) и толщины материала, а также продолжительности облучения.

Объекты могут обладать различной восприимчивостью к воздействию светового излучения. Негорючие материалы при поглощении определенного количества энергии будут деформироваться, оплавляться и терять прочность. Действие светового излучения на горючие материалы может привести к их возгоранию и образованию очагов пожара. Стадиями поражения таких материалов являются обугливание, тление, воспламенение и горение.

Поражающее действие светового излучения может быть значительно ослаблено или полностью исключено проведением соответствующих мероприятий по защите, которые сводятся к следующему [46, 58]:

экранированию, т. е. использованию рельефа местности, свойств лесных массивов и других местных предметов, защитных сооружений и маскирующих дымов и др.;

увеличению коэффициента отражения светового излучения поверхностями различных объектов (применение белых материалов, красок, использование обмазок светлых тонов, металлических отражающих поверхностей);

повышению стойкости объектов к световому излучению (использование огнестойких материалов и покрытий, обсыпок из грунта, обмазок из глины, увлажнения, ледяных рубашек и т. д.);

соблюдению пожарной безопасности (создание зон, лишенных горючих материалов, подготовка средств для тушения пожаров).

Проблема защиты органов зрения от светового излучения является довольно сложной задачей. Ранее предпринимались попытки решить проблему защиты глаз от ожогов и ослепления созданием экранирующих козырьков из светонепроницаемых материалов, а также использованием очков и щитков из светофильтров постоянной плотности (типа солнцезащитных). Подобные средства, уменьшая поражающее воздействие светового излучения на глаза, с одной стороны, не создавали гарантированной защиты, а с другой – затрудняли действие личного состава в боевой обстановке.

Должный уровень защиты глаз от ослепления, может быть, достигнут только с использованием автоматических защитных экранов и светофильтров с быстро изменяющейся плотностью, которые способны ослаблять проходящий через них световой поток, испускаемый светящейся областью.

Термические поражения I степени тяжести (легкое поражение) характеризуются, как правило, благоприятным исходом; пораженные теряют боеспособность немедленно.

Ожоги. Особенности и степени тяжести. Первая помощь

Уважаемые родители чудесных мальчиков и девочек, а также их бабушки и дедушки! Окружающий мир не только прекрасен и интересен для вашего ребенка, но и таит опасные для него ситуации. Вы всегда рядом и первыми сможете помочь вашему малышу.

Скоро лето – пора отпусков и детских каникул, а это значит, что дети большее время будут проводить дома и на улице, в сельской местности и в походе у костра. Как дерматолог хочу обратить ваше внимание на часто встречающийся вид травмы – ожоги.

Ожоги – один из распространенных видов травм у детей и взрослых.

Ожоги бывают термические, химические, электрические, лучевые. Термические ожоги составляют более 90% от всех видов – это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, ожоги от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги. Особенно опасны ожоги для детей и пожилых людей.

Малыши чаще получают ожоги, опрокидывая на себя кипяток, горячее молоко или суп, прикасаясь к раскаленным предметам (батарея, утюг, электрическая плита, лампочка). Дети постарше, как правило, страдают при неосторожном обращении с огнем дома или на природе.

В зависимости от глубины поражения кожи различают степени тяжести ожогов.

Ожог 1 степени — это поражением самого поверхностного слоя кожи. Развивается выраженное покраснение кожи, ее отек, в пораженном месте отмечаются боли, чувство жжения. Эти явления стихают в течении 2-х дней, а через неделю наступает полное выздоровление.

При ожоге 2 степени верхний слой кожи полностью погибает и отслаивается, при этом образуются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Первые пузыри появляются уже через несколько минут после ожога, однако еще в течение 1 суток могут образовываться новые пузыри, а уже существующие — увеличиваться в размерах. Если течение болезни не осложнится инфицированием раны, то заживление наступает через 10-12 дней.

При ожогах 3 степени кожа поражается практически на всю глубину. При этом образуются массивные пузыри с толстой оболочкой, заполненные кровянистым содержимым, напряженные и очень болезненные.

Ожог 4 степени — это полная гибель всех слоев кожи, включая подкожно-жировую клетчатку, а также и нижележащих тканей — мышц, сухожилий, костей.

Каждый повреждающий фактор имеет свои особенности:

1. Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути. Очень опасны ожоги пламенем в закрытых помещениях, так как к повреждению поверхности тела добавляются ожоги дыхательных путей горячим дымом, отравление угарным газом.
2. Горячая жидкость. Площадь ожога небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2—3-й степеней.
3. Пар. Площадь ожога большая, но неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.
4. Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину.

Как практикующий врач, хочу обратить ваше внимание на то, что, к сожалению, в большинстве случаев ожоги наносят не только физическую травму и косметические дефекты, но и длительную психологическую травму. Поэтому своевременная первая помощь и специализированная врачебная имеют огромное значение.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Первое, что надо сделать при оказании помощи пострадавшему — это прекратить воздействие поражающего фактора. Если речь идет про ожог кипятком, то необходимо как можно быстрее снять (срезать) пропитанную горячей жидкостью одежду.

При воздействие пламенем наиболее правильным будет потушить горящую одежду водой, а потом снять. Если достаточного количества воды нет, тушить следует подручными средствами — плотной тканью, песком, землей. При этом не следует закрывать пострадавшего с головой — это может привести к вдыханию продуктов горения с последующим ожогом дыхательных путей и отравлению.

Не следует также сбивать пламя голыми руками, так как при этом спасатель сам может перейти в разряд пострадавших. Если пострадавший находился в закрытом помещении, как можно скорее вынесите его на свежий воздух.

Одежду и обувь с ребенка нужно обязательно снять полностью, так как в большинстве случаев мы не можем достоверно оценить, какие участки тела подверглись воздействию высокой температуры. Нужно помнить, что волосы также могут пострадать и вести себя как тлеющая одежда, концентрируя тепло и обжигать кожу головы, уши и лицо ребенка.

Удалять приставшую к телу одежду не следует, поскольку при этом есть риск дополнительно повредить обожженную поверхность.
ОСОБЫЕ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ НАДО СОБЛЮДАТЬ, ЕСЛИ ОДЕЖДА СИНТЕТИЧЕСКАЯ, ТАК КАК ПРИ ГОРЕНИИ ОНА ПЛАВИТСЯ И ПРИЛИПАЕТ К КОЖЕ.
Ни в коем случае не пытайтесь счищать прикипевший полимер!

При ожогах следует незамедлительно снять кольца, часы, браслеты, цепочки, бусы, поскольку в дальнейшем будет развиваться отек пораженного участка, и эти предметы могут сдавливать ткани с нарушением кровообращения вплоть до развития омертвления тканей.

Обязательно следует охладить пораженный участок — погружением в холодную воду, снег. Длительность воздействия холода колеблется от 3-5 до 15-20 минут. Слишком долго охлаждать обожженное место не следует, чтобы не вызвать спазм сосудов с последующим нарушением кровообращения в пораженном участке. Эта мера эффективна в течение 2 часов после получения ожога и не только уменьшает боль, но и — глубину поражения. Даже когда действие поражающего фактора прекращено, ожог продолжает развиваться и углубляться за счет того, что поверхностные слои кожи играют роль горячего компресса для нижележащих. Охлаждая поверхность тела, можно прервать этот процесс.

Параллельно охлаждению необходимо адекватное обезболивание. Для этого используют обезболивающие препараты — Парацетамол или Анальгин. На пораженную кожу наложить чистую сухую марлевую повязку и в короткие сроки показать врачу.

В случае глубоких ожогов следует воздерживаться от каких-либо манипуляций. Не надо пытаться самостоятельно очистить рану от приставших обрывков одежды и других загрязнений (данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию ран), не следует самостоятельно вскрывать пузыри. На ожоговую рану следует наложить сухую стерильную повязку (при обширных ожогах завернуть пострадавшего в чистую простыню), после чего обратиться к врачу.

Масляные мази и другие жиросодержащие продукты при ожогах применять категорически нельзя. Такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания пострадавшему.

В случае любых ожогов обязательна незамедлительная консультация врача!

Параллельно охлаждению необходимо адекватное обезболивание. Для этого используют обезболивающие препараты — Парацетамол или Анальгин. На пораженную кожу наложить чистую сухую марлевую повязку и в короткие сроки показать врачу.

По тяжести течения различают четыре степени радиа­ционного ожога кожи

Лучевые ожоги

Лучевые ожогивстречаются при авариях ядерных уста­новок, лучевой терапии, рентгене диагностических исследо­ваниях, применении радиоактивных изотопов. Радиацион­ные (лучевые) ожоги возникают в результате облучения кожи и слизистых оболочек бета-частицами, которые не проникают в ткани на значительную глубину. Такого рода поражения являются результатом прямого контакта радио­активных веществ с кожей.

В течении лучевых ожогов различают четыре периода.

Основные клинические проявления местных лучевых поражений кожи:

периоды	1ст.легкая 8-12Гр	2ст.ср.тяж. 12-20Гр.	3ст.тяж. 20-25Гр	4ст.-кр.тяж. 26 и более
Ранняя реакция на облучение — первичная эритема, держится до 2 суток, начинается через несколько часов	+ —	До 2-3 суток	Через несколько часов. Длится до 4-6 суток (более 2-х сут.)	Выраженная ранняя реакция, не ослабевает к разгару
Скрытый период. Длится от неск.часов до 3 недель	До 15-20 суток (менее 2 недель)	До 10-15 суток	До 7-14 суток (3-6 сут.)	Нет. Быстро переходит в 3 период
Период разгара, острый период, продолжает- ся от 2-3 недель до нескольких месяцев	Незначит. вторичная эритема	Через 1-3 дня на фоне вторич.эритемы,+отек, +пузыри	Выражен.вторич.эритема, отек, пузыривскрываются, образуются кровоточащие эрозии, язвы, болевой синдром	Отек, болев.с-м, кровоизл.некроз, эрозии переходят в язвы(неправильной формы с подрытыми краями, с дном грязно-серого цвета)
Разрешение процесса (восстановление)	25-30 сут. (1мес. и более)	1-2 месяца (несколько месяцев)	Язвы не заживают без оперативного лечения	На 3-6 неделе гангрена с общей интоксикацией и сепсисом.
Последствия- эритема постепен.исчезает, отек рассасывает ся, зажив.язвы, эрозии. Язвы заживают иногда годами	Сухость кожи, гиперкератоз с шелушением, пигментация	Возможны атрофия кожи, мышц, поздние язвы	Глубокие трофические, дегенеративные и склеротические изменеения	Ампутационные дефекты, рецидивы язв, контрактуры, в результате трофических рассторойств

По тяжести течения различают четыре степени радиа­ционного ожога кожи.

Ожоги I степени, легкие, — возникают при воздействии незначительных доз бета-излучения. Они характеризуются незначительной вторичной эритемой и временной эпиляцией волос при слабо выраженной ранней реакции или даже ее отсутствии и скрытом периоде, для­щемся более 2 недель. Период восстановления продолжается несколько месяцев и проявляется шелушением и пигмента­цией кожи.

Ожоги II степени, средней тяжести, — возникают при воздействии средних доз облучения. При этих поражениях ранняя реакция на облучение выражена отчетливо, а скрытый период длится менее 2 недель. В этот период наблюдается выраженная вторичная эритема, ино­гда сопровождающаяся образованием небольших пузырей и болевым синдромом. Период восстановления затягивается на несколько месяцев. В течение длительного времени на коже пораженного участка сохраняются трофические рас­стройства.

Ожоги III степени, тяжелые, — ранняя реакция на облучение проявляется в ближайшие часы после поражения и длится более 2 суток. После короткого скрытого периода (3-6 суток) появляются выраженные вторичные эри­тема, отек кожи и пузыри с последующим возникновением некроза кожи и длительно не заживающих и рецидивиру­ющих эрозий и язв.

Ожоги IV степени, крайне тяжелые, — характеризуются быстро возникающей выраженной ранней реакцией, коротким скрытым периодом и быстрым разви­тием третьего периода. Некротические процессы получают значительное развитие и отличаются особо длительным течением. При омертвении тканей и образовании язв в месте ожога воспалительный процесс развивается вяло или совсем отсутствует. Отторжение некротизированных тка­ней замедлено.

Лучевые ожоги II-IV степени могут сопровождаться лихорадкой, регионарным лимфаденитом, лейкоцитозом. Пораженные участки кожи в период острого воспаления резко болезненные.

Профилактика развития лучевых ожогов:

— более ранняя санитарная обработка лиц, подверг­шихся воздействию радиоактивных веществ.

— при ограни­ченных локальных поражениях рекомендуются короткие новокаиновые блокады. Местно применяются мазевые повязки. Пузыри пунктируются, содержимое отсасывается при строгом соблюдении асептики.

— при глубоких ожогах по окончании периода острого вос­паления рекомендуется раннее иссечение язв и замещение образовавшихся дефектов свободными кожными аутотрансплантатами или кожными лоскутами на ножке.

При сочетании лучевых ожогов с общим радиационным поражением необходимо проводить одновременно лечение лучевой болезни.

Комбинированные радиационные поражениявозникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и других поражающих факторов (механических, химических, термических).

Возможность появления различных комбинированных повреждений в мирное время невелика.

Комбинированные радиационные повреждения подраз­деляются на две разновидности:

1) комбинированные радиа­ционные повреждения, при которых механическая или тер­мическая травма сочетается с лучевой болезнью, но без загрязнения раневой или ожоговой поверхности РВ;

2) раны или ожоги, загрязненные РВ.

Выделение этих двух разно­видностей имеет практическое значение. Комбинация меха­нической или термической травмы с лучевой болезнью ока­зывает существенное влияние на течение и исход той или другой травмы. При загрязнении раны или ожоговой поверхности РВ общих явлений, зависящих от этого загряз­нения, как правило, не наблюдается. Имеет место лишь локальное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных мероприятий.

В первом варианте комбинация лучевой болезни с дру­гими видами повреждений создает особую ситуацию, при которой возникает синдром взаимного отягощения, где радиационные поражения (лучевая болезнь) ухуд­шают течение и исходы механических и термических повре­ждений, а наличие последних в свою очередь ухудшает тече­ние и исходы лучевой болезни.

Взаимное отрицательное влияние механических и терми­ческих повреждений на радиационное поражение проявля­ется сокращением жизни и увеличением летальности. Синд­ром взаимного отягощения может быть выражен слабо или даже отсутствовать в начальные периоды лучевой болезни.

При комбинированных радиационных повреждениях начальный и скрытый периоды лучевой болезни сокраща­ются. Это обстоятельство очень важно для хирургов, так как при этом уменьшается время, наиболее благоприятное для различных оперативных вмешательств.

Одним из проявлений синдрома взаимного отягощения является учащение и утяжеление у больных шоковых состо­яний. Кровопотеря и гипотония, возникающие вслед за облучением, способствуют более быстрому появлению и более тяжелому течению шока.

Клиническая картина шока при лучевой болезни отли­чается увеличением эректильной и укорочением торпидной фазы. При шоке, сопровождающемся обильной кровопотерей, эректильная фаза отсутствует или бывает весьма крат­ковременной.

Кровоточивость — характерная и чрезвычайно опасная особенность лучевой болезни, которая проявляется возникнове­нием частых кровоизлияний и кровотечений.

Особенностями течения комбинированных радиацион­ных повреждений являются также частое развитие раневых инфекционных осложнений и замедление заживления ран и ожогов. При комбинированных поражениях усложняются оказание первой медицинской помощи и лечение.

Особенностями течения комбинированных радиацион­ных:

— начальный и скрытый периоды лучевой болезни сокраща­ются.

— учащение и утяжеление у больных шоковых состо­яний.

— частое развитие раневых инфекционных осложнений и замедление заживления ран и ожогов

— усложняются оказание ПМП и лечение.

Медицинская сортировка при приеме пораженных из очага массовых санитарных потерь сводится к:

— выявлению нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачеб­ной помощи

— выявлению пораженных, которые могут быть эвакуиро­ваны на последующий этап без оказания им врачебной помощи.

Неотложная врачебная помощь:

Неотложную врачебную помощь пораженным РВ свыше допустимых доз, являющихся опасными для окружа­ющих, оказывают следующим образом:

— Пораженных выяв­ляют методом дозиметрического контроля,

— затем направ­ляют на санитарную обработку, где снимают одежду, отк­рытые части тела обмывают водой, полость рта и носо­глотки прополаскивают, глаза промывают.

— После про­ведения санитарной обработки пострадавших направляют по показаниям в перевязочную или эвакуационное отделе­ние.

(Медицинский персонал работает, используя средства защиты.)

— В перевязочной для обработки комбинированных пора­жений по возможности выделяется отдельный перевязоч­ный стол.

— при попадании РВ в желудок пострадавшим дают сор­бенты, обильное питье с последующим вызыванием рвоты, промывают желудок, назначают солевые слабительные.

— вводят в зависимости от обширности раны и степени ее загрязнения массивные дозы антибиотиков (1,5 г олететрина в сутки). Антибиотики рекомендуется вводить и при закрытых повреждениях, сочетающихся с лучевой болезнью.

При лучевых поражениях нельзя назначать суль­фаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, левомицетин, поскольку эти лекарственные средства отрицательно влияют на кроветворение.

Первая помощь в очаге, зараженном РВ, ограничивается при показаниях наложением жгута и быстрейшим выносом в незараженную зону, где и оказывается необходимая помощь: наложение повязок, иммобилизация.

Загрязненные РВ нуждаются в санитарной обработке, которая может быть полной или частичной.

— При частичной санитарной обработке РВ удаляют с открытых участков тела и видимых слизистых оболочек (обмывание водой отк­рытых участков тела или простирание их влажной тканью, промывание глаз, полоскание рта незараженной водой).

— При полной санитарной обработке РВ удаляют со всей поверхности тела путем мытья теплой водой с мылом под душем.

В процессе санитарной обработки раны не обнажают, а ограничивают снятием верхних слоев повязки.

Операции у этих раненых производятся в общей опера­ционной при обычном режиме, обязательно в перчатках. Показания к операции и техника первичной хирургической обработки ран, зараженных РВ, такие же, как и при незара­женных ранах. Однако особенно важно провести более пол­ное иссечение некротизированных тканей с удалением из раны инородных тел; применение антибиотиков обязатель­но.

При комбинированных радиационных термических поражениях первая медицинская помощь и первая врачеб­ная помощь оказываются так же, как при обычных терми­ческих травмах. При тошноте и рвоте применяют противорвотные средства, проводят полную или частичную сани­тарную обработку.

Дата добавления: 2015-05-05 ; просмотров: 337 | Нарушение авторских прав

Комбинированные радиационные повреждения подраз­деляются на две разновидности:

---