12.01.2021      356      0
 

Диагностика созреваия лёгких плода


1. Биохимические в околоплодных водах:

• отношение лецитина к сфингомиелину (L/S) легкие зрелые при L/S более 2,5;

• дипальмитол – фосфатидилхолин (ДРРС);

• термолабильные изоферменты (TLAP);

• эластическая активность вод.

2. Физические:

3. Иммунологические:

Кардиотокография – метод оценки состояния плода, основанный на анализе изменчивости частоты его сердцебиения в покое, при двигательной активности, в условиях маточной активности, а также воздействии средовых факторов обитания. Физиологический сердечный ритм состоит из четырех компонентов: осциляторного варианта вариабельности сердцебиения средней амплитуды и высокой частоты, стабильного ритма, а также ответной реакции на шевеление плода в виде акцелераций (реактивный нестрессовый тест – НСТ).

1. Физиологическому ритму присущ среднеамплитудный, но высокочастотный осциляторный тип.

2. Уровень базальной частоты – 110–170, в идеале – 120–160 уд/мин.

3. Ритм должен иметь стабильную базальную частоту.

4. НСТ – не менее 4 акцелераций на 20‑минутном интервале времени, при амплитуде не менее 20 уд/мин. и длительностью не менее 20 сек.

Бальная оценка КТГ проводится, чаще всего, по шкале Фишера, 1976, где учитывается:

При визуальной оценке КТГ различают следующие типы патологического ритма: монотонный, ундулирующий, синусоидальный, сальтаторный (линейный, проваливающийся и синусоидальный – Воскресенский С. Л., 2004).

При получении ареактивного НСТ необходимо запись повторить или провести стрессовые тесты:

3. пробы с задержкой дыхания;

8. проба Кона и тест Блоха на предмет диагностики обвития пуповины вокруг шеи.

УЗИ плода включает в себя:

• БПР – бипариетальный размер;

• НС – окружность головки, диаметр животика,

2. Оценку биофизического профиля плода:

§ степень зрелости;

§ структура;

§ нестрессовый тест.

4. Допплерометрию сосудов плода (артерия пуповины, аорта плода, мозговые артерии) и маточной артерии.

В основном оцениваются угол – независимые индексы: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систо‑ лодиастолическое отношение (СДО).

При патологии плода изменяются показатели скоростей кровотока, в первую очередь снижается диастолическая скорость, что приводит к повышению численных значений индексов. Появление нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока свидетельствует о критическом состоянии плода и требует срочного родоразрешения. Патологические допплеро‑ метрические показатели, как правило, отражают системные нарушения состояния плода, или его дистресс. Они не являются специфическими, а тем более патогноматичными для конкретного вида патологии. Они лишь указывают на то, что в системе жизнеобеспечения произошел сбой. При сравнении КТГ и допплерометрии установлено, что появление патологических кривых скоростей кровотока в сосудах плода и маточной артерии в большинстве случаев предшествует изменениям показателей КТГ в среднем на 2–3 нед.

Как дополнительные методы для исследования кровотока плода и плаценты, применяется цветное допплеровское картирование, энергетический допплер; радиоизотопная плацентосцинто‑ графия.

Перечисленные методы исследования, предназначенные для характеристики состояния плода, неравнозначны по своей диагностической значимости и экономической стоимости. Поэтому важным элементом работы перинатальных центров является дифференциальный лечебно‑диагностический подход к каждому конкретному случаю.

Окончательный вердикт о целесообразности прерывания беременности, оперативного родоразрешения или проведения консервативной терапии должен основываться на взвешенном анализе клинической ситуации и результатах разностороннего динамического исследования состояния плода и объективной оценки его функциональных возможностей.

3. Иммунологические:

Секвестрация легкого — это порок развития, при котором часть аномально развитой легочной паренхимы отделяется от неизмененного легкого. Секвестр не связан с воздухоносными путями и не имеет функционального кровотока. Кровоснабжение секвестра, в отличие от других аномалий развития легких, осуществляется изолированным сосудом, отходящим непосредственно от аорты.

Детские хирурги определяют легочную секвестрацию как «кистозное образование нефункциони-рующей легочной ткани, не имеющее явной связи с трахеобронхиальным деревом и получающее артериальное кровоснабжение целиком (или почти целиком) из аномально развитых системных сосудов». В 1974 г. исследования R. Sade и соавт. показали, что правильнее употреблять термин «спектр легочной секвестрации», поскольку существуют различные комбинации системного и легочного кровоснабжения и венозного дренажа как нормальной, так и измененной части легкого. Нормальная часть легкого может получать кровь из аномальных сосудов системного происхождения, в то время как секвестр может быть и без аномального кровоснабжения. Спектр легочной секвестрации состоит из множества переходящих друг в друга форм заболеваний. Он начинается с аномального кровоснабжения обычной по структуре легочной ткани и заканчивается с нарушенным строением паренхимы с нормальным кровоснабжением.

Существуют две формы легочной секвестрации: интрапобарная и экстралобарная. При интралобарном варианте порока патологический процесс локализуется в паренхиме легкого, тогда как при экстрапобарном процессе — за пределами висцеральной плевры. Интрапобарная секвестрация формируется в том случае, когда процесс отделения части первичной кишки завершается до образования плевры. Таким образом, нормальная и измененная части легкого имеют общую плевру. Интрапобарная секвестрация — самая частая форма этой аномалии. На нее приходится до 90% всех случаев, и только в 10% наблюдений регистрируются экстралобарные формы. Интралобарный секвестр чаще располагается в нижних долях легких.

Если отделение секвестра происходит после формирования плевры, аномальная часть легкого будет располагаться вне здоровой паренхимы и будет иметь собственную плевру, т.е. возникает экстрапобарная секвестрация. Абдоминальная экстрапобарная секвестрация может представлять собой ретроперитонеальное образование или кисту, примыкающую к желудку и иногда с ним соединяющуюся. В подавляющем большинстве наблюдений (77,4%) секвестрированное легкое обнаруживается между нижней долей и диафрагмой, но возможна интраперикарди-альная, медиастенальная, поддиафрагмальная локализация экстралобарного секвестра. Экстрапобарная секвестрация может быть двусторонней. Артериальное кровоснабжение осуществляется в основном из нисходящей аорты, венозный отток обычно осуществляется через пищеводные вены или нижнюю полую вену, но в 25% случаев венозное кровообращение идет через легочные вены.

Читайте также:  40 недель сильно болит поясница и низ живота

Гистологически экстрапобарная легочная секвестрация характеризуется наличием мелких кистозных образований в легочной паренхиме, выстланных бронхиальным эпителием, но не связанных с бронхиолами. Типичным для этого порока является наличие системных артерий, которые, в отличие от легочных сосудов, не располагаются параллельно ветвям бронхиального дерева. Интрапобарная секвестрация характеризуется наличием кубического или плоского эпителия, выстилающего кисты, которые содержат слизь или гной.

Трахеобронхиальное дерево развивается из выпячивания вентральной стенки первичной кишки. Легочная секвестрация является одним из бронхопульмональных пороков развития этой структуры. Предположительно существует два варианта возникновения секвестра. При первом в ранние сроки беременности от гортанно-трахеального выроста первичной кишки отделяется небольшая часть, которая в последствии формирует легочный секвестр. При втором, в силу не установленных причин в развивающемся легком часть его паренхимы утрачивает связь с основной массой с последующим возникновением секвестра. В любом случае возникновение этого порока происходит до разделения системы кровообращения набольшой и малый круги, поскольку, как уже упоминалось выше, кровоснабжение секвестра осуществляется не легочной артерией, а аортой.

Легочная секвестрация относится к редким порокам развития, поэтомучастотаэтого порока до сих пор точно не установлена. В основном в литературе описаны отдельные клинические наблюдения по пренатальной диагностике легочной секвестрации. Серии исследований не превышают 8-10 случаев.

Дородовая диагностика легочной секвестрации основывается на данных эхографического исследования. Измененная часть легкого имеет повышенную эхогенность, четкие контуры и однородную структуру. Принципиально важным моментом пренатального выявления этого порока является обнаружение отдельного питающего сосуда, отходящего от аорты. ЦДК оказывает существенную помощь в идентификации системного кровоснабжения секвестрированного легкого.

Несмотря на то, что легочная секвестрация и КАПРЛ III типа отличаются по этиологии и патогенезу, их пренатальные проявления очень похожи, поэтому далеко не во всех случаях можно поставить точный диагноз в пренатальном периоде. Более того, обе аномалии могут исчезать к III триместру. P. Morville и соавт. предположили, что определенную роль в исчезновении секвестра может играть окклюзия питающего сосуда.

Экстралобарные формы диагностируются достаточно просто в связи с тем что секвестр, расположенный вне здорового легкого, по эхогенности существенно отличается от окружающих тканей и хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании. Тем не менее выявление образования повышенной эхогенности под диафрагмой или ниже в брюшной полости не всегда вызывает у исследователя ассоциацию с аномалией легкого. В начале нашей практики наиболее частым первоначальным диагнозом в этой ситуации было опухолевое образование брюшной полости (тератома). Диагноз экстралобарной легочной секвестрации удавалось поставить только при использовании ЦДК.

Легочная секвестрация может сочетаться с другими пороками развития. В связи с тем что аномалия относится к бронхопульмональным порокам первичной кишки, возможны сочетания с другими нозологическими формами из этой группы: трахеопищеводным свищом, удвоением пищевода, нейроэнтеральными кистами и т.д. Внелегочные аномалии чаще (до 60% случаев) регистрируются при экстралобарной секвестрации. При этой патологии описаны сочетания с диафрагмальной грыжей, пороками сердца, аномалиями опорно-двигательной системы и др. По данным В. Savic и соавт., около 60% плодов с экстралобарной секвестрацией имеют сочетанные аномалии, в основном диафрагмальные грыжи (28%), другие аномалии легких (10%) и пороки сердца (8%). Лишь 14% приходится на другие пороки развития.

Кроме того, при аномалиях кровоснабжения измененного участка постепенно у плода формируется левоправый шунт, который приводит к сердечной недостаточности и возникновению НВП. Присоединение НВП является крайне неблагоприятным фактором.

Хромосомные нарушения не характерны для легочной секвестрации. По нашему мнению, пренатальное кариотипирование следует предлагать в случае пролонгирования беременности, поскольку информация о плоде в этом случае должна быть максимально полной.

Прогноз при легочной секвестрации зависит от наличия сочетанных аномалий развития и присоединения НВП. В подавляющем большинстве этих случаев в постнатальном периоде регистрируются летальные исходы. При наличии у плода изолированного секвестра диагноз требует подтверждения после рождения на основании данных компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования. Существенную помощь хирургам оказывает ангиография, поскольку этот метод даетточную информацию о расположении аномальных сосудов и позволяет избежать такого интраоперационного осложнения как кровотечение. Измененный участок легкого должен быть удален, поскольку в противном случае существует риск его инфицирования с образованием абсцесса, а также нарастания признаков сердечно-сосудистой недостаточности. Обычно методом выбора является лобэктомия, реже сегментэктомия или эмболизация питающего сосуда. Удаление значительной части легкого, как правило, не вызывает каких-либо последствий со стороны функции дыхания, поскольку альвеолы продолжают развиваться до 5-летнего возраста и легкие постепенно компенсируют потерянный объем.

Читайте также:  Как вывести сухой мозоль на подошве ноги в домашних условиях

Несмотря на то, что легочная секвестрация и КАПРЛ III типа отличаются по этиологии и патогенезу, их пренатальные проявления очень похожи, поэтому далеко не во всех случаях можно поставить точный диагноз в пренатальном периоде. Более того, обе аномалии могут исчезать к III триместру. P. Morville и соавт. предположили, что определенную роль в исчезновении секвестра может играть окклюзия питающего сосуда.

Определение зрелости легких недоношенного плода показано в случаях решения вопроса о родоразрешении путем кесарева сечения при недоношенной беременности или о пролонгирование беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) в III триместре и необходимости проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода.

В околоплодных водах присутствуют фосфолипиды, которые попадают туда из легких плода. Преимущественно это сфингомиелин и лецитин, соотношение которых до 32 недель беременности составляет 1:1. По мере созревания легких увеличивается количество лецитина. Отношение лецитин: сфингомиелин более 2 указывает на зрелость плода.

а) пенный этаноловый тест по Клеменсом (1972);

б) определение оптической щильности околоплодной жидкости методом спектрофотометрии с длиной волны 650 мм / мК. Околоплодные воды (5-6мл) предварительно центрифугируют со скоростью 2000 об / мин в течение 10 мин Затем проводят спектрофотометрию центрифугату. При оптической щильности околоплодной жидкости 0,15 и выше и коэффициенте Л: С равном 2, легкие плода зрелые, при оптической плотности 0,05-0,15 и Л: С менее 2 легкие недостаточно зрелые, и если оптическая плотность околоплодных воды меньше по 0 , 05, Л: С меньше 1,3 — легкие плода незрелые. Для контроля при спектрофотометрии используется дистиллированная вода;

Околоплодные воды набирают в капилляр для определения СОЭ, центрифугируют в течение 3 мин при 200 об / мин, измеряют высоту осадка. При его высоте более 1,1% от общей высоты столбика жидкости легочных плода считаются зрелыми, менее 0,9% — незрелыми, 0,9-1,1%-расценивается как предельный состояние;

г) определение тромбопластинового активности околоплодной воды

1мл околоплодной воды смешивают с 1,5 мл крови из вены беременной и помещают в водяной бане при 370 С. Время свертывания крови, который не превышает 110с свидетельствует при зрелость легких плода, 110-120С — о межевой состояние легких, более 120С — об их незрелости ;

д) подсчет «оранжевых» клеток

До 1мл околоплодной воды добавляют 1 мл 0,1% водного раствора сульфата нильских синего, покрывают теплым покровных стеклом и считают количество «оранжевых» клеток. О незрелости плода свидетельствует количество таких клеток меньше 10%, 10-20% рассматриваются как промежуточная зона. Чтобы судить о зрелости легких плода принадлежит параллельно ставить 3-4 реакции, а также проводить УЗИ (ультразвуковое исследование) плода.

г) определение тромбопластинового активности околоплодной воды

Методы антенатальной диагностики ( табл. 36.1 ) позволяют решить, необходимо ли прерывание беременности по медицинским показаниям до 20-25 нед. беременности или родоразрешение при недоношенной беременности, но жизнеспособном плоде для спасения его жизни, и возможно ли внутриутробное лечение. Антенатальная диагностика показана женщинам с отягощенным соматическим, репродуктивным или семейным анамнезом, свидетельствующем о высоком риске для матери или плода.

УЗИ позволяет выявить задержку внутриутробного развития (на основании определения бипариетального размера, длины бедра, окружности головы и живота) и выявить пороки развития ( рис. 36.5 ). Хотя у 95% плодов при бипариетальном размере 9,5 см и более гестационный возраст составляет по крайней мере 37 нед., это не доказывает зрелости их легких. Многократное УЗИ с определением окружности головы и живота и их отношения повышает точность оценки роста плода и диагностики задержки внутриутробного развития. УЗИ в реальном масштабе времени позволяет диагностировать аномалии плаценты (отслойка, предлежание) и пороки развития ( гидроцефалия , дефекты нервной трубки , атрезия двенадцатиперстной кишки , диафрагмальная грыжа , агенезия почек , обструкция внутреннего отверстия мочеиспускательного канала , врожденные пороки сердца , врожденные пороки конечностей , крестцово-копчиковая тератома , кистозная гигрома , грыжа пупочного канатика , гастрошизис , водянка плода ) ( табл. 36.4 ).

Под контролем УЗИ в реальном масштабе времени проводят кордоцентез. УЗИ используют для определения биофизического профиля плода — оценки дыхательных движений, шевелений, мышечного тонуса плода и количества околоплодных вод ( табл. 36.2 ). Допплерография определяет артериальный кровоток плода (сосудистое сопротивление) ( рис. 36.2 и рис. 36.3 ). Рентгенография плода в настоящее время вытеснена УЗИ в реальном масштабе времени, МРТ, фетоскопией.

Амниоцентез — трансабдоминальная пункция околоплодного пузыря для получения пробы околоплодных вод ( табл. 36.1 ) — чаще всего используют для определения оптимального времени родоразрешения и показаний к внутриутробной гемотрансфузии при гемолитической болезни плода . Применяют его и для диагностики наследственных заболеваний , обычно в 15-16 нед. беременности. Результат становится известен через 1-2 нед. Наиболее распространенное показание к подобному использованию амниоцентеза — немолодой возраст матери. (Известно, что у матерей в возрасте 21 год риск хромосомных аномалий составляет 1:526, в возрасте 49 лет — в околоплодных водах определяют аминокислоты, ферменты, гормоны, аномальные продукты метаболизма). Клетки околоплодных вод подвергают культивированию и детальному цитологическому исследованию для пренатальной диагностики хромосомных и генных аномалий и определяют активность их ферментов для выявления наследственных метаболических расстройств, Кроме того, исследование околоплодных вод помогает диагностировать дефекты нервной трубки (повышение уровня альфа-фетопротеина), врожденную гиперплазию коры надпочечников (повышение уровня 17 кетостероидов и прегнантриола), нарушения функции щитовидной железы .

Читайте также:  Как Избавиться От Грибка Между Пальцев На Ногах

Биопсию ворсин хориона (трансвагинальную или трансабдоминальную) проводят в I триместре беременности. Она позволяет получить для исследования клетки плода, но связана с большим, чем при амниоцентезе , риском прерывания беременности или редукции конечностей плода.

Клетки плода, циркулирующие в кровти матери, и ДНК плода в плазме матери — материал для антенатальных диагностических исследований, который получают, не травмируя плод. Новые технологии, основанные на использовании этих клеток, со временем заменят амниоцентез и биопсию ворсин хориона.

Наиболее доступный биохимический метод определения зрелости плода — определение уровня креатинина и лецитина в околоплодной жидкости, которые отражают соответственно зрелость почек и легких. Лецитин образуют альвеолярные клетки легких II типа . Через трахею он попадает в околоплодные воды. До середины III триместра концентрация лецитина в них равна концентрации сфингомиелина . Далее концентрации сфингомелина остается неизменной, а концентрация лецитина растет. К 35-й неделе отношение лецитин/сфингомиелин достигает в среднем 2:1, что указывает на зрелость легких. Раннее созревание легких наблюдается при обширной отслойке плаценты , дородовом излитии вод , наркомании , гипертонической болезни и поражениях почечных сосудов у матери. Задержка созревания легких бывает при водянке плода и при сахарном диабете даже без поражения сосудов у матери. Вероятность болезни гиалиновых мембран значительно снижается при соотношении лецитин/сфингомиелин 2:1 и более. Гипоксия , ацидоз и гипотермия повышают ее, несмотря на характерное для зрелых легких соотношение лецитин/сфингомиелин. В крови матери и плода отношение лецитин/сфингомиелин составляет 1:4, таким образом, загрязнение кровью не оказывает значительного влияния на это соотношение при его значении 2:1 и более. Примесь мекония , хранение и центрифугирование околоплодной жидкости уменьшают надежность определения этого показателя.

Концентрации насыщенного фосфатидилхолина или фосфатидилглицерола в околоплодных вод — более специфичный и чувствительный показатель зрелости легких плода, особенно при беременности высокого риска , например на фоне сахарного диабета .

Амниоцентез не сопровождается значительными неприятными ощущениями, но не лишен даже в опытных руках врача опасности повреждения плода и плаценты с последующим кровотечением, стимуляции сокращений матки и преждевременных родов, амнионита , сенсибилизации матери эритроцитами плода. Чем меньше срок беременности тем опасней для плода амниоцентез. Предварительное определение расположения плода и плаценты с помощью УЗИ снижает риск. Амниоцентез допустим только в случаях, когда преимущества его применения выше опасности осложнений.

Кордоцентез — чрескожное взятие крови из пупочной вены используют в диагностике гемоглобинопатий , наследственных заболеваний , инфекций, ацидоза плода ( табл. 36.1 ). Под УЗ контролем длинной иглой пунктируют пупочную вену в месте ее вхождения в брюшную стенку или плаценту. В полученной крови определяют фетальный гемоглобин, количество тромбоцитов, ДНК лимфоцитов, возбудители инфекций, РаО2, РсО2, уровень лакгата. Кроме того, кордоцентез используюг для введения лекарственных средств плоду ( табл 36.5 ).

Методы антенатальной диагностики ( табл. 36.1 ) позволяют решить, необходимо ли прерывание беременности по медицинским показаниям до 20-25 нед. беременности или родоразрешение при недоношенной беременности, но жизнеспособном плоде для спасения его жизни, и возможно ли внутриутробное лечение. Антенатальная диагностика показана женщинам с отягощенным соматическим, репродуктивным или семейным анамнезом, свидетельствующем о высоком риске для матери или плода.

Определение степени зрелости легких плода по картине структурной организации плаценты представляет собой перспективный неинвазивный метод диагностики, в настоящее время проходящий апробацию в клинических условиях. Расширяется применение УЗ-сканирования при изучении функциональных параметров жизнедеятельности плода, таких как дыхательная и двигательная активность, гемодинамических характеристик системы мать — плацента — плод. Углубление представлений о норме и патологии в этих областях знаний позволило разработать так называемые биофизические шкалы оценки состояния плода, включающие как результаты электрофизиологического мониторинга, так и показатели двигательной активности плода в процессе беременности и родов.

Первый ультразвуковой скрининг следует проводить в I триместре беременности с целью уточнения ее срока.

Плацента 3-й степени зрелости при доношенной беременности.

Второй ультразвуковой скрининг проводят в 18-24 нед с целью диагностики врожденных пороков развития плода (пороки развития нервной трубки и грубые пороки внутренних половых органов).

Третий ультразвуковой скрининг рекомендуется осуществлять в 32-34 нед для биометрии плода и выявления соотношения его физических параметров гестационному возрасту (задержка развития плода и др.).

Учитывая большое значение данных о строении таза роженицы, многие авторы делали попытки применять УЗ-сканирование с целью пельвиметрии [Bartl W. et al., 1984; Persson P.H. etal., 1987]. Наружная ультразвуковая пельвиметрия позволяет определять истинную конъюгату и поперечный диаметр полости таза, в родах — степень раскрытия шейки матки.

Первый ультразвуковой скрининг следует проводить в I триместре беременности с целью уточнения ее срока.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.


Об авторе: kosmetologclear