Красный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболочке губ может привести к возникновению вторичного гландулярного хейлита.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (liehen ruber planus)

Красный плоский лишай — воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется высыпанием мелких ороговевающих папул. Это одна из наиболее распространенных болезней слизистой оболочки рта. Чаще возникает постепенно, реже — остро. Болеют преимущественно женщины старше 30 лет. Красный плоский лишай относят к заболеваням кожи, хотя одновременное поражение слизистой оболочки рта составляет около 40%, изолированные поражения слизистой оболочки довольно часты — около 75%. Описаны поражения красным плоским лишаем других слизистых оболочек: гениталий, ануса, конъюнктивы, пищевода, уретры. Могут поражаться ногти.

Этиология. Не выяснена. Существуют неврогенная, вирусная, токсико-аллергическая теории происхождения красного плоского лишая, но ни одна из них не получила до сих пор достаточно убедительных доказательств. Отмечено также, что красный плоский лишай довольно часто сочетается с различными хроническими заболеваниями, прежде всего желудочно-кишечного тракта, неврозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью. У большинства таких больных снижена общая неспецифическая реактивность организма. Большую роль в тяжести течения заболевания, а возможно, и в его возникновении играет местная травма острыми краями зубов и протезов, гальваническими токами, из-за патологии прикуса и т. д.

Клиническая картина. Красный плоский лишай на слизистой оболочке рта отличается от кожных поражений, что связано с ее анатомическими отличиями от кожи и другими условиями среды. Основной морфологический элемент поражения— ороговевшая папула круглой или полигональной формы диаметром от доли миллиметра до 4—5 мм. Вследствие постоянной мацерации папулы приобретают беловато-розовый или беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нормальной розовой или гиперемированной слизистой оболочки.

Характерная черта красного плоского лишая — склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, листья папоротника, морозный узор на стекле. У некоторых больных видны кольцевидные фигуры, полосы. Тщательный осмотр позволяет, разглядеть папулы, составляющие этот рисунок. Папулы слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, придавая ей шероховатость. На спинке языка участки красного плоского лишая напоминают лейкоплакию, сосочки языка в очагах поражения не выражены. В редких случаях папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, покрытые складчатыми роговыми массами. У курильщиков папулы красного плоского лишая выглядят грубее, толще, на сетку из папул могут наслаиваться пятна лейкоплакии. Типичные места локализации очагов красного плоского лишая в полости рта — щеки в месте прилегания моляров с захватом переходных складок и боковые поверхности языка с переходом на спинку и нижнюю поверхность, также в области моляров. Реже поражаются спинка языка, десны, губы, небо, дно полости рта.

Красный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболочке губ может привести к возникновению вторичного гландулярного хейлита.

Различаются пять клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке рта [Стоянов Б. Г. и др., 1977]: 1) типичная; 2) экссудативно-гиперемическая; 3) эрозивно-яз-венная; 4) буллезная; 5) гиперкератотическая.

Типичная форма. Встречается чаще других. При этом описанная выше сетка из папул располагается на видимо неизмененной слизистой оболочке. Эта форма может протекать бессимптомно, незаметно для больного и обнаруживается случайно. Обычно же больные жалуются на ощущение стянутости, жжения, сухости, необычный вид слизистой оболочки.

Экссудативно-гиперемическая форма. Наблюдается реже. Слизистая оболочка в месте расположения папул воспалена, цвет ее интенсивно красный, выражен отек. Болевые ощущения сильнее, чем при типичной форме. При выраженном воспалении рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать. В процессе обратного развития, когда отек и гиперемия уменьшаются, рисунок может вновь выявляться.

Эрозивно-язвенная форма. Наиболее тяжелая из всех форм: характеризуется наличием эрозий, реже язв неправильной формы в центре очагов поражения. Эрозии покрыты фибринозным налетом или «голые». Воспалительный процесс сильно выражен, эрозии и язвы вторично инфицируются флорой полости рта, чрезвычайно болезненны, легко кровоточат, не имеют склонности к эпителизации. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая. В возникновении эрозий и язв большая роль принадлежит травме. Такие эрозии держатся длительно, иногда месяцами, даже годами, часто рецидивируют, особенно при недостаточном лечении. При этой форме иногда может возникнуть симптом перифокальной субэпителиальной отслойки.

Буллезная форма. Наблюдается очень редко. Ее отличительный признак — появление пузырьков или пузырей в очагах красного плоского лишая или вблизи них. Пузыри с серозным или геморрагическим содержимым быстро лопаются. В отличие от эрозивно-язвенной формы эрозии при буллезной форме быстро эпителизируются.

Гиперкератотическая форма. Встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Бляшки имеют резкие границы, покрыты складчатыми роговыми массами. Наиболее часто эта форма красного плоского лишая локализуется на слизистой оболочке щек, реже губ. Вокруг гиперкератотических очагов можно обнаружить папулезные высыпания, типичные для красного плоского лишая. Такое деление красного плоского лишая на формы условно: одна форма может переходить в другую. Различное клиническое течение этого заболевания во многом зависит от местных раздражителей, отягчающих болезнь. Острые края зубов и протезов, амальгамовые пломбы, разнородные металлы, патология прикуса и другие заболевания в полости рта (пародонтоз, кариес и его осложнения, хронические тонзиллиты) ухудшают течение красного плоского лишая, способствуют переходу его из типичной формы в более тяжелые. Правильность этого положения подтверждает тот факт, что только тщательная санация полости рта, включая протезирование, во многих случаях приводит к заживлению эрозий и язв, стиханию воспаления и переходу процесса в типичную форму, а иногда заживлению.

При подозрении на красный плоский лишай следует тщательно осмотреть кожу больного, даже если он отрицает кожные поражения. На коже высыпания красного плоского лишая чаще локализуются на внутренних поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, голеней, крестца, а также на половых органах. Папулы на коже в отличие от слизистой оболочки имеют розово-фиолетовый цвет и характерный восковидный блеск; воспалительные явления выражены слабо. Высыпания красного плоского лишая на коже, как правило, сопровождаются зудом, но могут протекать с незначительными субъективными ощущениями. Как указывалось выше, могут быть поражены и другие слизистые оболочки.

Красный плоский лишай — длительное хроническое заболевание, может тянуться многие годы и даже десятилетия с периодами активации и стабилизации процесса. В прогрессивном периоде местные травмы слизистой оболочки могут провоцировать появление папул или эрозий и язв. Тяжелые общие заболевания и интоксикации ослабляют защитные силы организма и ухудшают течение красного плоского лишая.

При патогистологичеСком исследовании в эпителии слизистой оболочки рта обнаруживаются акантоз, как правило, гипер- и паракератоз; гранулез (образование нескольких рядов зернистого слоя) наблюдается в половине случаев. В строме — отек, диффузный воспалительный инфильтрат (преимущественно из лимфоцитов), клетки которого проникают через базальную мембрану в базальный и шиловидный слои эпителия, вследствие чего базальный слой нечетко различим. Эластические и коллагеновые волокна частично разрушаются. При гиперкератотической форме резко выражен гиперкератоз. При эрозивно-язвенной форме в месте дефекта обнаруживается картина хронического неспецифического процесса. При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под ними определяется массивный кругло-клеточный инфильтрат. При двух последних формах характерная для красного плоского лишая патогистологическая картина определяется в участках, граничащих с эрозией или пузырем.

Следует помнить, что в ряде случаев красный плоский лишай в полости рта осложняется кандидозом. Микроскопическое исследование соскобов с очагов поражения помогает более точной диагностике и правильному лечению.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь ее следует проводить с лейкоплакией, красной волчанкой, папулезным сифилисом, кандидозом, аллергическими высыпаниями, хронической травмой, болезнью Боуэна.

Красная волчанка редко встречается изолированно на слизистой оболочке рта и красной кайме губ. У большинства больных выражены кожные поражения. В типичных случаях очаг красной волчанки на слизистой оболочке выглядит как резко очерченное гиперемированное пятно или ободок эритемы с атрофией в центре. При неясных изолированных поражениях диагностику облегчает применение люминесцентного метода. В лучах Вуда очаги гиперкератоза при красном плоском лишае дают беловато-желтое свечение, а при красной волчанке — белоснежно-голубое.

Папулезный сифилис отличается большим размером папул, которые можно снять при поскабливании и обнаружить эрозию, чего не бывает при красном плоском лишае. Общее клиническое исследование, бактериологическое изучение отделяемого эрозии на бледную трепонему и серодиагностика позволяют уточнить диагноз.

При кандидозе не обнаруживается четкого рисунка, свойственного обычно папулам красного плоского лишая: при поскабливании налета на очагах кандидоза его обычно удается снять частично или полностью, а папулы красного плоского лишая не соскабливаются. Микроскопическое исследование уточняет диагностику. Однако следует иметь в виду возможность одновременного существования этих двух заболеваний — осложнения красного плоского лишая кандидозом.

Аллергические высыпания диагностируются на основании анамнеза, аллергологических проб, относительно быстрого исчезновения после устранения действия аллергена.

Необходимо также отличать от красного плоского лишая несколько сходные с ним клинические изменения слизистой оболочки, возникающие в результате действия амальгамовых пломб, разнородных металлов, хронической механической травмы. Патологический очаг при этом не выходит за пределы действия раздражителя и быстро исчезает после устранения причины. Патогистологически выявляется картина неспецифического воспалительного процесса.

Дифференциальную диагностику буллезной и эрозивно-язвенной форм приходится проводить также с другими поражениями, сопровождающимися сходными элементами; многоформной экссудативной эритемой, пузырчаткой, аллергическими высыпаниями, эрозивно-язвенной формой красной волчанки, эрозивной лейкоплакией, простым герпесом.

Гиперкератотическую форму следует отличать от веррукозной лейкоплакии и рака.

Озлокачествление очагов красного плоского лишая в полости рта, возникновение плоскоклеточного рака наблюдается примерно в 1% случаев, чаще у пожилых лиц, длительно страдающих эрозивно-язвенной и гиперкератотической формами заболевания.

Лечение. Специфических методов лечения красного плоского лишая не существует. Первоочередная задача — уменьшить воспаление, способствовать быстрой эпителизации эрозий и язв. Необходимо устранить местные раздражители, провести тщательную санацию полости рта. Амальгамовые пломбы целесообразно заменить цементными, особенно если время постановки их и локализация совпадают с появлением красного плоского лишая и его расположением. Следует устранить разнородность металлов, изготовить полноценные протезы. Рекомендуется прекратить курение и прием раздражающей пищи, обеспечить тщательный уход за полостью рта.

Общее обследование больного и лечение сопутствующих заболеваний проводятся у соответствующих специалистов.

Хороший эффект дает лечение 1 % раствором витамина PP, который вводят под очаги поражения с 1 % раствором новокаина или тримекаина через день (на курс 15—20 инъекций). Если больной плохо переносит инъекции витамина PP, то его назначают внутрь по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды, а под очаги поражения делают новокаиновую блокаду 2—3 раза в неделю (на курс 10—12).

При выраженных воспалительных явлениях и особенно эрозиях и язвах назначают полоскания с целью воздействия на вторичную инфекцию (0,25% раствор хлорамина, 2—5% раствор буры, отвары трав и др.), затем аппликации на очаги поражения (экстракт или эмульсии алоэ, масляные растворы витаминов А и Е, каротолин, мази с кортикостероидами и др.). Эффективным средством лечения, особенно при эрозивно-язвенной форме, оказался хонсурид, который применяют в виде аппликаций 2—3 раза вдень или инъекций под элемент поражения через день (по 0,1 г развести в 10мл 0,5% новокаина или изотонического раствора хлорида натрия). Хонсурид способствует быстрой эпителизации эрозий и язв, снимает воспаление. При сильной болезненности назначают обезболивающие средства.

Б. М. Пашков и соавт. рекомендуют комбинированный метод лечения: преднизолон по 20—25 мг в сутки (триамцинолон по 16—20 мг, дексаметазон по 3,5—3 мг) и делагил (хлорохин) по 0,25 г 1—2 раза вдень в течение 4—6 нед. Дозу преднизолона каждые 7—10 дней уменьшают на 5 мг. Несколько худший эффект получен от применения только одного из указанных препаратов. При ограниченных очагах эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая применяли с успехом обкалывание очагов поражения суспензией гидрокортизона (или раствором преднизолона) и раствором делагина (хингамина).

Лечение кортикостероидными препаратами должно проводиться с учетом их возможного побочного действия, под контролем анализов крови (общий, клинический и на сахар) и артериального давления. Одновременно назначают поливитамины, препараты калия; рекомендуется диета с уменьшением количества хлорида натрия (поваренная соль).

Благоприятное действие оказывают препараты мышьяка: 1 мл 1 % раствора арсената с новокаином под элементы поражения или внутримышечно (на курс 10—20 инъекций) либо внутрь фовлеров раствор.

При всех формах заболевания назначают седативную терапию (препараты брома, валерианы, новокаин, транквилизаторы), внутрь поливитамины (A, B1, B2, Е).

Если красный плоский лишай осложнен кандидозом, то следует провести и противогрибковое лечение.

С целью повышения защитных сил организма, помимо витаминотерапии, применяют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан и другие средства.

Ограниченные эрозии (язвы) и гиперкератотические очаги, длительно не поддающиеся лечению, подлежат иссечению со срочным патогистологическим исследованием (помнить о возможности перерождения в рак!).

Красный плоский лишай с трудом и не всегда поддается полному излечению. Эффект в большинстве случаев наступает медленно; возможны рецидивы заболевания; курсы лечения назначаются повторно. При типичной форме красного плоского лишая, особенно если очаги небольшие, целесообразно ограничиться тщательной санацией полости рта, устранением местных травмирующих факторов, назначением внутрь поливитаминов, а также разъяснить больному безопасность заболевания. Если такие очаги красного плоского лишая обнаруживаются врачом случайно и больной о них даже не подозревал, то лучше не информировать его об этом.

Покой, исключение возбуждающих средств (кофе, пряности и так далее), теплые ванны, гипнотерапия, электросон, седативные препараты, по необходимости транквилизаторы, ликвидация очагов фокальной инфекции (тонзиллит, гайморит), антигистаминные препараты, витамины группы В, токоферол ацетат, ретинолаацетат.

Лишай красный плоский

Существует несколько теорий развития красного плоского лишая. Неврогенная теория основана на выявлении нарушения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, провоцирующей роли психической травмы, поражений Вегетативной нервной системы, дистрофических изменений периферических окончаний нервных волокон в коже и другие.

Допускается также возможность провоцирующей роли аутоинтоксикации из желудочно-кишечного тракта, некоторых медикаментов (мышьяк, стрептомицин, синтетические антималярийные препараты и другие), профессиональных вредностей (трихлорэтан, парафенилгидиалин и другие), изменения реактивности организма и прочие.

Симптомы красного плоского лишая

Красный плоский лишай характеризуется появлением мономорфных высыпаний в виде многогранных плоских с гладкой блестящей поверхностью папул (узелков) величиной с булавочную или спичечную головку.

Центральная часть некоторых папул пупковидно вдавлена. Цвет высыпаний бывает различным. У одних больных или на отдельных участках они по цвету почти не отличаются от нормальной кожи, в то время как у других лиц или в иных областях тела имеют розовато-желтый, насыщенно-красный или даже фиолетово-красный цвет.

Довольно часто высыпания распространяются на слизистую оболочку рта, на кожу и слизистые половых органов. В ряде случаев сыпь появляется на коже боковых поверхностей туловища, поясницы, половых органов (головка полового члена, крайняя плоть, вульва), шеи, ладоней, подошв, изредка — на лице и волосистой части головы. Сыпь вызывает очень сильный зуд (наиболее характерный симптом красного плоского лишая). В зависимости от формы папул, их группировки, локализации, течения и исхода процесса различают ряд разновидностей заболевания.

Виды красного плоского лишая и их симптомы

• Кольцевидный красный плоский лишай образуется при группировке папул в кольцо диаметром до 20 мм или при центробежном росте отдельных бляшек со слегка запавшим и пигментированным центром чаще на коже мошонки и полового члена.

Формы красного плоского лишая и их различия

Различают пять клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки рта. Типичная форма красного плоского лишая- слившиеся серовато-белые папулы располагаются на неизмененной слизистой оболочке в виде сетки, полос, дуг, кружевных узоров, листьев папоротника. На языке они напоминают лейкоплакию, на слизистой оболочке губ иногда имеют бородавчатый вид. На красной кайме губ папулы, обычно сливаясь, образуют сплошной очаг поражения в виде полосы, с шелушащейся поверхностью, изредка могут принимать звездчатую форму. Субъективно больные ощущают сухость слизистой и при приеме горячей пищи испытывают некоторую болезненность.

Диагноз в большей части случаев не затруднен и ставится на основании клинической картины. Иногда для более четкого выявления характерных папул применяют некоторые тесты (после смазывания папул растительным маслом выявляется сероватая кружевная сетка, после согревающего компресса папулы набухают, приобретают перламутровый оттенок (симптом Поспелова). В острой стадии болезни зачастую наблюдается изоморфная реакция Кеблера, возникающая через 7-10 дней на месте травматизации кожи.

Лечение и прогноз красного плоского лишая

Покой, исключение возбуждающих средств (кофе, пряности и так далее), теплые ванны, гипнотерапия, электросон, седативные препараты, по необходимости транквилизаторы, ликвидация очагов фокальной инфекции (тонзиллит, гайморит), антигистаминные препараты, витамины группы В, токоферол ацетат, ретинолаацетат.

Профилактика красного плоского лишая заключается в своевременном правильном назначении лечения с учетом общего состояния организма. Это может предупредить распространение процесса на обширные участки кожи и слизистых оболочек.

Прогноз для жизни благоприятный. Первичная профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении психоневрологических расстройств; следует также избегать переутомлений, стрессов. Профилактика обострений: назначение водных процедур — ванн, душа (в остром периоде заболевания не рекомендуются), сероводородных и радоновых ванн; соблюдение диеты.

Лишай красный плоский

Лишай красный плоский (lichen ruber planus) — заболевание, характеризующееся зудящей папулезной (узелковой) сыпью на коже, а также поражением слизистых оболочек и ногтей .

Этиология и патогенез окончательно не установлены. Существуют неврогенная, а также вирусная и инфекционно-аллергическая теории происхождения плоского красного лишая ; большое значение в возникновении заболевания придается очагам хронической инфекции. Отмечены случаи развития плоского красного лишая как аллергической реакции на некоторые лекарственные препараты (например, антибиотики, антималярийные препараты). У части больных выявлено снижение функциональной активности печени. Чаще болеют взрослые.

Клиническая картина характеризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конечностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности голеней зудящих мелких (2—5 мм) плоских блестящих папул розовато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре (рис. 1). В дальнейшем размер некоторых папул постепенно увеличивается, на их поверхности появляется сетевидный белесоватый рисунок (сетка Уикхема), особенно четко проявляющийся при смазывании высыпаний растительным маслом (рис. 2). При прогрессировании заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На отдельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шероховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек постепенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасывании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи интенсивно-коричневого цвета.

Различают кроме описанной выше типичной формы несколько клинических разновидностей плоского красного лишая : кольцевидный лишай красный плоский , при котором папулы группируются в кольца диаметром 1—3 см (рис. 3), незамкнутые дуги; атрофический лишай красный плоский , характеризующийся развитием на месте папулезных высыпаний атрофических изменений кожи; пигментный, при котором наряду с типичными папулезными высыпаниями отмечаются мелкие (с маковое зерно) темно-коричневые узелки и пятна интенсивно-коричневого цвета; буллезный лишай красный плоский , проявляющийся образованием пузырей на поверхности папул (реже на неизмененной коже); буллезный плоскоий красный лишай нередко возникает как параонкологический дерматоз, может развиться и как аллергическая реакция на лекарственный препарат. Выделяют также бородавчатый и эрозивно-язвенный плоский красный лишай При бородавчатом плоский красный лишай образуются плотные крупные папулы красновато-синюшного цвета, резко возвышающиеся над поверхностью кожи и покрытые толстыми асбестовидными чешуйками, бородавчатыми разрастаниями. Наиболее часто они локализуются на разгибательной поверхности голеней, тыле стоп. Обычно больных беспокоит мучительный зуд. Развитию бородавчатого плоского красного лишая способствуют нарушения периферического кровообращения при варикозном расширении вен, тромбофлебите, лимфостазе. На длительно существующих (в течение многих лет) участках бородавчатого лишай красный плоский возможно развитие плоскоклеточного ороговевающего рака. Эрозивно-язвенный лишай красный плоский чаще наблюдается на слизистых оболочках; поражение такого характера на коже представляет собой редкую атипичную разновидность (отличается выраженной тенденцией к малигнизации).

Поражение слизистых оболочек при плоском красном лишае отмечается почти у половины больных. Оно может быть изолированным, локализующимся только на слизистой оболочке полости рта чаще в области щек (рис. 4), на спинке языка или половых органов (на головке полового члена, вульве), или сочетаться с поражением кожи. Изолированное поражение слизистой оболочки рта нередко связывают с наличием металлических зубных коронок (особенно если они сделаны из разных металлов). Высыпания имеют вид серовато-белой кружевной сетки (рисунок папоротника), разветвлений, колец, округлых островков опалового цвета. Реже наблюдается буллезная, бородавчатая, а также эрозивно-язвенная форма, которая может развиваться у больных, страдающих сахарным диабетом (синдром Гринспана).

Поражение ногтей отмечается у 10—15% больных. Оно характеризуется истончением, ломкостью, помутнением ногтевых пластинок, образованием на их поверхности продольных борозд (рис. 5).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтвержденной в сомнительных случаях гистологическим исследованием пораженной кожи. Дифференциальный диагноз проводят с сифилитическими папулами, имеющими медно-красный цвет, полушаровидную форму, плотную консистенцию и сочетающимися с другими проявлениями вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические реакции; решающее значение имеет обнаружение возбудителя заболевания (см. Сифилис). Бородавчатый лишай красный плоский иногда трудно отличить от проявлений амилоидоза кожи — амилоидного лихена, при котором папулы имеют желтовато-коричневый цвет, округлые очертания, плотную консистенцию, склонны к слиянию в блестящие коричневатые выбухающие бляшки; основное значение в диагностике имеет выявление амилоида при гистологическом исследовании кожи (см. Амилоидоз). От плоского красного лишая следует отличать изменения кожи при микседеме (микседематозный лихен) и саркоидозе (мелкоузелковый саркоидоз кожи). При микседематозном лихене слизистые оболочки не поражаются, папулы имеют восковидный блеск и цвет нормальной кожи, округлые очертания и полушаровидную форму, сливаются в склеродермоподобные бляшки; при гистологическом исследовании выявляется гомогенизация коллагеновых волокон дермы. Мелкоузелковый саркоидоз кожи отличается полушаровидной формой бугорков, желтовато-бурым цветом высыпаний; при гистологическом исследовании бугорков выявляется гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток (см. Саркоидоз).

Лечение проводится дерматологом в стационаре или амбулаторно в зависимости от выраженности клинических проявлений. Больным необходим покой, исключение из рациона кофе, пряностей, шоколада, меда, алкоголя. Показаны седативные средства (особенно в острой стадии) — препараты брома, валерианы, пустырника, транквилизаторы, в отдельных случаях — нейролептические средства, а также гипнотерапия, Применяют десенсибилизирующие средства — препараты кальция (хлористый кальций, глюконат или глицерофосфат кальция), сульфат магния, тиосульфат натрия и антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, фенкорол, тавегил, диазолин). При наличии очагов хронической инфекции необходим курс антибиотикотерапии (в течение 10—14 дней). Витаминотерапия включает назначение витаминов С, Е, РР, А, группы В. При упорном течении заболевания показаны препараты хингаминового ряда — делагал (резохин), гидроксихлорохин (плаквенил). Если процесс продолжает распространяться, применяют кортикостероидные препараты (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) или АКТТ (такое же лечение проводят при буллезном плоском красном лишае ). При бородавчатом плоском красном лишае производят также прижигания жидким азотом и диатермокоагуляцию отдельных элементов, воздействие лучами Букки, крио- и лазеротерапию, обкалывание очагов поражения химопсином, кортикостероидными препаратами — дексаметазоном, гидрокортизоном, метилпреднизолоном (урбазоном) и др.

Из физиотерапевтических процедур используют электросон, диадинамические токи паравертебрально, индуктотермию поясничной области. Наружно назначают противозудные взбалтываемые взвеси, кортикостероидные мази, 2—5% дегтярно-нафталанные мази.

Прогноз для жизни благоприятный. Первичная профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении психоневрологических расстройств; следует также избегать переутомлений, стрессов. Профилактика обострений: назначение водных процедур — ванн, душа (в остром периоде заболевания не рекомендуются), сероводородных и радоновых ванн; соблюдение диеты.

Библиогр.: Базыка Д.А. и Базыка А.Д. Этиология, патогенез и терапия красного плоского лишая. Вестн. дерм. и вен., № 11, с. 58,1977; Дифференциальная диагностика кожных болезней, под ред. Б.А. Беренбейна и А.А. Студницина, с. 269, М., 1983; Довжанский С.И. и Юдин С.В., Синдром Grinspan, Вестн. дерм. и вен., № 10, с. 66, 1984. библиогр.; Потоцкий И.И. Справочник дермато-венеролога, с. 88, Киев, 1985; Справочник практического врача, под ред. А.И. Воробьева, с. 464, М., 1982.

Рис. 6-20. Красный плоский лишай. Гипертрофическая форма

Глава 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПАПУЛЕЗНО-СКВАМОЗНОЙ СЫПЬЮ

Псориаз (psoriasis) — хроническое заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов в его развитии, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме.

Псориазом страдает около 2% населения мира. Заболевание может возникнуть у новорожденных и детей грудного возраста.

Этиология и патогенез

Различают 2 типа псориаза.

• Псориаз 1-го типа в 60-65% ассоциирован с наследственностью: для него типично раннее проявление заболевания, пик заболеваемости — в 16-21 год. Характерны большая площадь поражения, торпидность течения и частые рецидивы. Выявлена связь заболевания с антигенами HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6.

• Псориаз 2-го типа не связан с системой HLA, характерны поздние проявления болезни, пик приходится на 50 лет. Связь с наследственностью выявлена в 1%.

Псориаз имеет аутоиммунную природу заболевания с первичным вовлечением в процесс Т-лимфоцитов и вторичной активацией и пролиферацией кератиноцитов (их деление ускорено в 10 раз). Активация СD4-лимфоцитов индуцирует целый ряд иммунологических реакций, в том числе повышение активности макрофагов, синтезирующих широкий спектр провоспалительных медиаторов, прежде всего цитокинов (ФНО-α), ИЛ-1.

Пусковыми механизмами развития псориаза нередко становятся хронические очаги инфекции (тонзиллит, гайморит и др.). Заболевание может возникнуть после механического повреждения кожи, приема лекарственных препаратов (особенно тетрациклинов).

У детей дошкольного возраста псориаз нередко появляется после психоэмоционального перенапряжения, в период выраженных вегетоневротических реакций в результате испуга.

Различают зимнюю, летнюю и внесезонную формы псориаза.

Наиболее часто встречающаяся форма псориаза — вульгарная (бляшечная). Она характеризуется появлением папул, которые вследствие периферического роста образуют бляшки, покрытые чешуйками (рис. 6-1).

Рис. 6-1. Псориаз вульгарный

Различают 3 стадии течения псориаза — прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

• В прогрессирующую стадию появляются новые элементы, иногда каплевидные, увеличивающиеся в диаметре, покрытые серебристо-белого цвета чешуйками в центре папул (рис. 6-2, 6-3). По периферии выявляют ярко-красный ободок роста. Возможен зуд, особенно при локализации высыпаний на волосистой части головы, положительный феномен Кебнера (рис. 6-4).

• В стационарную стадию свежие элементы не образуются, прежние не растут по периферии, чешуйки покрывают всю поверхность папул, но вокруг папул появляется псевдоатрофический ободок Воронова шириной 4-7 мм с нежной складчатостью рогового слоя.

Рис. 6-2. Псориаз. Прогрессивная стадия

Рис. 6-3. Псориаз ладоней и подошв

Рис. 6-4. Поствоспалительная депигментация

• В регрессирующую стадию прекращается шелушение, папулы уплощаются и исчезают, оставляя иногда дисхромию (рис. 6-5).

Рис. 6-5. Псориаз. Феномен Кебнера

У больных псориазом возможно поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка», «масляного пятна», подногтевого гиперкератоза, деформации ногтевых пластинок (рис. 6-6-6-8).

У детей грудного возраста в клинической картине заболевания преобладают не папулезные, а эритематозно-пятнистые эффлоресценции, сопровождаемые мацерацией. Чаще чем у взрослых поражается лицо

Рис. 6-6. Псориаз ногтей (симптом наперстка)

Рис. 6-7. Псориатическое поражение ногтей

Рис. 6-8. Псориаз ногтей (онихогифоз)

(папуловезикулезные элементы), ягодичная область, крупные складки кожи.

Для псориаза характерна псориатическая триада, отчетливо представленная в прогрессирующей стадии.

• Феномен «стеаринового пятна» — обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками.

• Феномен терминальной пленки — появление после удале-

ния чешуек влажной, розово-красной, «полированной» поверхности.

• Феномен точечного кровотечения возникает при дальнейшем поскабливании поверхности папулы.

Тяжелые формы псориаза

К тяжелым формам псориаза относят поражение суставов (псориатический артрит), эритродермию, пустулезный псориаз, экссудативную форму.

При псориатическом артрите поражаются как крупные (коленные), так и мелкие (кисти, стопы) суставы (рис. 6-9). В процесс вовлекается

Рис. 6-9. Псориатический артрит

позвоночник, илеосакральное сочленение. Больные жалуются на сильные спонтанные боли в суставах, усиливающиеся при движении. Область пораженных суставов в 1-й период заболевания отечна вследствие растяжения синовиальной оболочки серозной жидкостью, горяча на ощупь. Страдает общее состояние больных: характерны вечерние подъемы температуры тела, уменьшение аппетита. Относительно быстро эти явления стихают, и процесс переходит в подострую и хроническую фазы, периодически сопровождаясь обострением артропатии и кожного процесса. Рентгенологически даже при отсутствии деформации суставов можно видеть сужение межсуставных щелей, признаки остеопороза. В дальнейшем развиваются узурации, анкилоз суставов.

Псориатическая эритродермия развивается под влиянием нерациональной наружной терапии, избыточной инсоляции и других факторов, постепенно занимая весь кожный покров. Кожа ярко-красного цвета, покрыта крупными и мелкими белыми легко отделяющимися чешуйками (рис. 6-10). Кожа лица, ушных раковин и волоситой части головы создает впечатление посыпанной мукой. Кожа инфильтрирована, отечна, горяча на ощупь. Больные испытывают выраженный зуд и чувство стягивания кожи.

В начале развития эритродермии общее состояние больного нарушено: температура тела повышается до 38-39 °С, озноб, нередко увеличиваются лимфатические узлы (паховые, бедренные и др.).

Пустулезный псориаз характеризуется появлением на фоне яркой эритемы и отечности кожи туловища и конечностей мелких поверхностных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью (рис. 6-11). Характерны повышение температуры тела, озноб, недомогание, разбитость, лимфоаденопатия.

При экссудативной форме псориатические элементы покрываются серовато-желтыми рыхлыми чешуйкокорками (рис. 6-12).

Особенности течения псориаза у маленьких детей

• У детей грудного возраста в клинической картине заболевания преобладают не папулезные, а эритематозно-пятнистые эффлоресценции, сопровождаемые мацерацией (рис. 6-13). Инфильтрация выражена слабо.

Рис. 6-10. Псориатическая эритродермия

Рис. 6-11. Псориаз. Пустулезная форма, эритродермия

Рис. 6-12. Псориаз. Экссудативная форма

Рис. 6-13. Псориаз у грудного ребенка. Поражение складок

• Чаще чем у взрослых, поражается лицо, пупочная и ягодичная области, крупные складки кожи (рис. 6-14, 6-15). На лице и волосистой части головы высыпания представлены эритематозно-сквамозными элементами, напоминающими проявления себорейного дерматита (рис. 6-16). В аногенитальной области высыпания сходны с проявлениями пеленочного дерматита и кандидоза и проявляются четко отграниченными мацерированными эритематозными пятнами с отслойкой рогового слоя по периферии.

• У детей возможно быстрое развитие эритродермий.

• Детей чаще, чем взрослых, беспокоит зуд.

• Для подросткового возраста наиболее характерна каплевидная форма псориаза, которая развивается после перенесенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, ветряной оспы и т.д. (рис. 6-17).

• Редко поражаются ногти и суставы.

Рис. 6-14. Псориаз у грудных детей. Высыпания в аногенитальной зоне

Рис. 6-15. Псориаз у грудных детей. Высыпания на лице

Рис. 6-16. Псориаз волосистой части головы

Рис. 6-17. Вульгарный псориаз. Ветряная оспа

При диагностике учитывают клиническую картину, псориатическую триаду.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: красный плоский и розовый лишай, папулезный сифилис, себорейный дерматит, парапсориаз;

Тяжелые формы псориаза соответственно клинической картине дифференцируют от артритов другой этиологии, эритродермий, себорейной экземы, герпетиформного импетиго Гебры.

Поскольку заболевание неизлечимо, то основные усилия необходимо направить на предотвращение обострений псориаза и на их своевременное лечение.

В соответствии с патогенезом псориаза терапия направлена:

• на устранение воспаления;

• подавление пролиферации кератиноцитов;

• нормализацию дифференцировки кератиноцитов. При лечении необходимо учитывать:

• стадию развития заболевания;

• распространенность очагов поражения;

• общее состояние пациента;

• эффективность предыдущего лечения;

• склонность к сезонным рецидивам.

Общая терапия рекомендована при поражении кожи более чем на 20%.

Современные препараты при распространенной тяжелой форме псориаза — инфликсимаб, который представляет собой моноклональные антитела к фактору некроза опухолей, и циклоспорин, обеспечивающий связывание кальцинейрина, подавление ядерных факторов в активированных Т-лимфоцитах, а также подавление ранних этапов активации Т-лимфоцитов. Несмотря на высокую эффективность данных препаратов, их редко используют у детей, так как резервируются для более тяжелых резистентных случаев заболевания.

При обычном течении псориаза и у детей в период прогрессирования заболевания рекомендована противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия: 10% раствор глюконата кальция внутримышечно (1 мл на каждый год жизни, но не более 10 мл) курсом 10-15 инъекций, 30% раствор тиосульфата натрия внутривенно 5-10 мл, гемодез*, антигистаминные препараты.

При тяжелых, торпидных формах показано длительное назначение цитостатиков (метотрексат, азатиоприн). У подростков и взрослых пациентов эффективны фототерапия с УФ-В, ПУВА-терапия (сочетанное воздействие длинноволнового УФО и фотосенсибилизатора), а также Ре-ПУВА-терапия (сочетание фотохимиотерапии с приемом внутрь

ароматических ретиноидов). В качестве дезинтоксикационной терапии пациентам назначают 200-500 мл раствор гемодеза* внутривенно капельно. Для коррекции реологических нарушений показана инфузионная терапия с декстраном (ср. мол. масса 35 000-45 000) (10-15 мл/кг массы тела), пентоксифиллином, солкосерилом*, гепарин-натрием.

При каплевидном псориазе, развивающемся на фоне сопутствующих стрептококковых инфекций, назначают антибиотикотерапию: бензилпенициллин по 300-500 тыс. ЕД 4 раза в день, эритромицин 30-50 мг/ кг на 3-4 приема и т.д.

При заболеваниях печени назначают гепатопротекторы: фосфолипиды, ЛИВ.52*, тиоктовая кислота и др. Необходимо строгое соблюдение диеты: ограничение животных жиров, копченых продуктов, маринадов, орехов, помидоров, шоколада, цитрусовых.

Базовая терапия псориаза включает обязательное использование пациентами смягчающих ожиривающих средств (эмолентов) и кератопластических мазей, содержащих 1-2% салициловой кислоты или 2-5% мочевины, в виде ежедневного ухода за «дежурными бляшками». Детям до 3 лет не рекомендуют назначать препараты с салициловой кислотой.

При прогрессирующей стадии необходимо избегать раздражающих средств и применять противоспалительные препараты: традиционные препараты, содержащие низкие концентрации 2-5% нафталанской нефти, березового дегтя, жидкости АСД (3-я фракция) * ; глюкокортикоидные средства — бетаметазон, гидрокортизон, клобетазол, метилпреднизолона ацепонат, флуметазон, мометазон, алклометазон и комбинированные препараты, содержащие глюкокортикоид и салициловую кислоту (бетаметазон + салициловая кислота, мометазон + салициловая кислота). При поражении волосистой части головы назначают лосьоны (бетаметазон + салициловая кислота и др.), шампунь с пиритионом цинка (активированный кетоконазол + пиритион цинка и др.). Назначают аэрозоль или мазь с пиритионом цинка.

При стационарной и регрессивной стадиях применяют средства, обладающие противовоспалительным, отшелушивающим и рассасывающим действиями. Эффективные противовоспалительные средства в лечении псориаза — препараты-аналоги витамина D₃ — кальципотриол и топические ретиноиды. Традиционные препараты — 2-5% мази с салициловой кислотой, а также средства, содержащие 5-10% нафталанской нефти, березового дегтя, жидкости АСД * , ихтиола.

Курортное лечение: солнечные ванны, морские купания, сероводородные, радоновые ванны, грязелечение в регрессирующей стадии (детям старше 8 лет). Традиционно в лечении псориаза выделяют классическую триаду рекомендаций «солнце + вода + деготь».

Пациентам необходимо объяснить неизлечимость заболевания, но возможность удлинения его ремиссии при регулярном лечении, соблюдении диеты, важность проведения противорецидивной терапии, курортного лечения.

6.2. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — хронический зудящий дерматоз, характеризующийся мономорфными полигональными папулезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Данное заболевание не характерно для детского возраста, чаще встречается у пациентов в возрасте 30-50 лет.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез красного плоского лишая до конца не изучены.

В развитии заболевания могут принимать участие следующие факторы: инфекционные (вирусные), нейроэндокринные, генетические, иммунные, токсико-аллергические, аутоинтоксикационные (заболевания ЖКТ, поджелудочной железы, нарушение функции печени). Наиболее значимы расстройства неврогенного характера, связанные со стрессами, психическими перегрузками, нейровегетативными нарушениями. Также у больных с красным плоским лишаем отмечают выраженные нарушения иммунной системы (уменьшение Т-супрессоров и увеличение Т-хелперов в популяции Т-лимфоцитов, увеличение циркулирующих в крови иммунных комплексов и т.д.).

По распространенности процесса при красном плоском лишае выделяют несколько форм.

• Локализованная форма характеризуется высыпаниями на ограниченных участках кожного покрова.

• Диссеминированная форма характеризуется множественными симметричными высыпаниями, которые сопровождаются сильным зудом.

• Генерализованная (эритродермическая) форма проявляется распространенной эритемой, отеком и шелушением кожи, а также с нарушением общего состояния больного.

Различают несколько клинико-морфологических разновидностей красного плоского лишая: типичную и атипичные [гипертрофическая (веррукозная), фолликулярная, атрофическая, буллезная, пигментная, синдром Литтла-Лассюэра].

Типичная форма характеризуется появлением мелкой мономорфной сыпи, сопровождающаяся сильным зудом. Преобладают папулы полигональной формы с четкими границами и плоской поверхностью. Величина элементов — диаметром 1-2 мм. В центральной части папулы имеется пупкообразное вдавление. Цвет высыпаний — синюшнокрасный. Высыпания имеют склонность к группировке с образованием бляшек и формированию поверхностной исчерченности (сетка Уикхема). Излюбленная локализация — сгибательная поверхность конечностей (запястья, предплечья), кожа нижней части живота, половые органы, поясница (рис. 6-18, 6-19).

При красном плоском лишае прослеживается 3 стадии заболевания — прогрессирующая, стационарная, регрессирующая.

• В прогрессирующей стадии на месте травм и расчесов появляются свежие морфологические элементы (изоморфная реакция Кебнера), выражен зуд, элементы яркие, сочные.

Рис. 6-18. Красный плоский лишай на предплечье

Рис. 6-19. Красный плоский лишай на плече

• В стационарной стадии отмечают уплощение эффлоресценций, побледнение, уменьшение зуда.

• В регрессирующей стадии на месте папулезных элементов (бляшек) остаются пигментные пятна желтоватого или коричневого цвета.

При типичной форме красного плоского лишая клиническая картина описывается 5 «П»:

5) пруритические (зудящие).

Атипичные формы красного плоского лишая

• Гипертрофическая форма характеризуется появлением крупных папулезно-узловатых элементов темно-синюшного цвета с неровной шелушащейся поверхностью хрящевой плотности. Высыпания могут иметь неправильные очертания, чаще всего локализуются на передней поверхности голеней и сопровождаются очень сильным зудом (рис. 6-20).

• Фолликулярная форма сопровождается появлением на коже множественных остроконечных фолликулярных папул ярко-красного цвета.

• Атрофическая форма оставляет после себя на коже атрофические рубчики полигональной формы, окруженные венчиком гиперпигментации (рис. 6-21).

Рис. 6-20. Красный плоский лишай. Гипертрофическая форма

Рис. 6-21. Красный плоский лишай. Атрофическая форма

• Буллезная форма характеризуется появлением на типичных папулезных элементах везикул с серозно-геморрагическим содержимым. В полости рта появляются эрозивно-язвенные очаги.

• Пигментную форму отличает появление гиперпигментных пятен с еле заметными папулезными элементами (рис. 6-22).

Рис. 6-22. Красный плоский лишай. Пигментная форма

• Синдром Литтла-Лассюэра включает фолликулярные папулезные высыпания, сочетающиеся с рубцовой алопецией волосистой части головы и нерубцовой алопецией подмышечных впадин и лобка.

Поражения слизистых оболочек

При красном плоском лишае часто поражается слизистая оболочка полости рта — внутренняя поверхность щек, язык (рис. 6-23, 6-24). Высыпания характеризуются мелкими плоскими, многоугольными узелками серовато-белого цвета, размером с булавочную головку. Аналогичные высыпания могут быть на слизистых оболочках половых органов.

Встречаются несколько разновидностей поражения слизистых оболочек при красном плоском лишае:

• инфильтративно-перигландулярная. Поражения ногтей

При хронических распространенных формах нередко отмечают поражение ногтей, иногда сочетанно и на верхних и на нижних конечностях (симптом дистрофии 20 ногтей). Типичное поражение ногтей включает проксимально-дистальные линейные вдавления на ногтевой пластин-

Рис. 6-23. Красный плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма с поражением языка

Рис. 6-24. Красный плоский лишай. Поражение твердого нёба, языка

Рис. 6-25. Красный плоский лишай с поражением ногтевых пластинок

ке, а также формирование на месте матрикса ногтевой пластинки рубца (рис. 6-25). У детей поражение ногтей практически не возникает.

Особенности течения у детей

У детей красный плоский лишай встречается очень редко, в основном при метаболических нарушениях (изменение глюкозотолерантного теста, выраженный сахарный диабет). В клинической картине выражен экссудативный компонент, что способствует возникновению буллезной формы красного плоского лишая.

Диагностика основывается на клинической картине: правило пяти «П», поражение слизистых оболочек и ногтей, типичной локализации высыпаний, положительном феномене Кебнера, сильном зуде.

Назначают обследование пациента с целью выявить провоцирующие факторы: очаги хронической инфекции, поражение нервной системы, эндокринопатии и т.д.

Дифференциальную диагностику проводят с токсикодермией, псориазом, папулезным сифилисом, атопическим дерматитом.

Соблюдение гипоаллергенной диеты: исключить консервы, сыры, шоколад, цитрусовые, алкоголь. Ограничить прием лекарств.

Лечение включает антигистаминные препараты 1-го поколения с седативным эффектом (хлоропирамин, хифенадин, дифенгидрамин и т.д.), гипосенсибилизирующие препараты (30% раствор тиосульфата натрия внутривенно, 10% раствор глюконата кальция внутривенно), нейротропные препараты (нейролептики, снотворные, седативные средства). При распространенных формах применяют препараты хинолинового ряда (хлорохин, гидроксихлорохин), глюкокортикоидные препараты (преднизолон, бетаметазон), комбинированный препарат — пресоцил*, в состав которого входят преднизолон, хлорохин и ацетилсалициловая кислота. Такжевлечении используютретиноиды (витамин Е + ретинол), цитостатики, препараты сульфонового ряда (дапсон).

Наружно на высыпания назначают сильные глюкокортикоидные кремы, мази (бетаметазон, клобетазол, метилпреднизолона ацепонат, мометазон, триамцинолон и т.д.). На слизистые оболочки назначают дезинфицирующие растворы, 1% водный раствор метиленового синего, облепиховое масло.

Физиолечение: ПУВА, лазеропунктура, электросон, ультразвук, фонофорез глюкокортикоидных мазей на очаги высыпаний (при бородавчатой форме).

При гипертрофической форме назначают глюкокортикоидные мази под окклюзионную повязку, проводят деструкцию очагов жидким азотом, лазером, диатермокоагуляцией.

Следует обратить внимание пациента на незаразность заболевания, необходимость устранения возможной причины длительного течения дерматоза, коррекцию психоэмоциональных расстройств. При поражении слизистой оболочки у взрослых рекомендуют убрать разнородные металлы на зубных протезах.

Розовый лишай (pityriasis rosea) — инфекционно-аллергический незаразный дерматоз, характеризующийся симметричными высыпаниями слегка шелушащихся эритематозных пятен.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез неизвестен. Возможно, это реакция гиперчувствительности на вирусную или стрептококковую инфекции. Наблюдается сезонность: осенне-зимний период.

По линиям Лангера на туловище появляются мелкие пятна округлых или овальных очертаний, розового цвета, в дальнейшем подвергающиеся периферическому росту диаметром до 1-2 см. Через 3-5 дней в центральной части пятен цвет кожи становится буроватым, роговой слой сморщивается (симптом папиросной бумаги), появляется отрубевидное шелушение (рис. 6-26). По периферии — цвет розовый (медальоны). Половина пациентов отмечает, что за 1-2 нед до появления мелких пятен образуется одиночное крупное материнское пятно (рис. 6-27). Иногда возникают недомогание, небольшое повышение температуры тела.

У детей розовый лишай чаще возникает в возрасте 4-15 лет после простудных заболеваний, ангины. В клинической картине отмечают экссудацию элементов, склонность к экзематизации, наличие уртикарных

Рис. 6-26. Розовый лишай

Рис. 6-27. Розовый лишай, материнская бляшка

и везикулярных элементов, сопровождаемых зудом. Высыпания бывают на лице и волосистой части головы. При прогрессировании процесса, нерациональном уходе могут развиться эритродермия, полиаденит.

Диагностика основывается на клинической картине: материнское пятно (бляшка), медальоны, локализация по линиям Лангера.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитической розеолой, псориазом, дерматомикозами.

При развитии заболевания на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) назначают соответствующие препараты и антигистаминные средства. При отсутствии общих симптомов показано наружное лечение: индифферентные взбалтываемые взвеси, на ограниченные участки глюкокортикоидные кремы с антибиотиками (гидрокортизон + окситетрациклин, клиохинол + флуметазон и др.).

Необходимо пациента поставить в известность, что необходимо исключить воздействие на кожу синтетической и шерстяной одежды, прекратить водные процедуры: ванны, душ, баня (за исключением гигиенических), вызывающих резкое обострение кожного процесса, вплоть до эритродермии. Избегать воздействия солнечных лучей, раздражающих наружных лекарственных средств: паст, мазей, содержащих деготь, серу, салициловую кислоту.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от себорейной экземы, псориаза, сифилиса, трихофитии, парапсориаза, кольцевидной центробежной эритемы Дарье.

Розовый лишай (pityriasis rosea Gibert)

Розовый лишай—эритематозно-сквамозный дерматоз. Наблю­дается чаще в весенне-осеннее время, преимущественно у женщин среднего возраста, редко у детей. Этиология и патогенез заболе­вания не выяснены. Многие исследователи высказывают предпо­ложение об инфекционной природе розового лишая, основываясь на следующих наблюдениях. Заболевание начинается с появления первичной материнской бляшки. Через 7—10 дней возникают распространенные высыпания. Розовый лишай иногда развивается после ангины, гриппа, острого респираторного заболевания и соп­ровождается легким нарушением общего состояния больного. После заболевания остается иммунитет. Болеют иногда несколько членов семьи. Отмечается цикличность течения.

Клиническая картина розового лишая в большинстве случаев характерна. В начале заболевания на коже груди или спины по­является пятно розово-красного цвета овальной формы, в центре пятна отмечается легкое шелушение и поверхность его как бы атрофична (материнская бляшка). Затем на туловище и конечно­стях, особенно в области подкрыльцовых впадин и пахово-бедренных складок, возникают пятнистые или пятнисто-папулезные, а иногда пятнисто-уртикарные элементы. Они располагаются сим­метрично на коже туловища конечностей по линиям Лангера. Кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается.

Пятнисто-папулезные элементы бледно-розовой окраски, не­сколько вытянутой формы (от 0,5X1 до 1X2 см или несколько больше), имеют резкие границы. В центре элементов окраска менее интенсивная, по периферии — более яркая красная кайма. Поверхность высыпаний покрыта мелкими отрубевидными чешуй­ками. В отдельных случаях происходит слияние этих высыпаний, особенно при наличии обильной сыпи. Материнские бляшки не всегда предшествуют распространению сыпи, нередко они уже регрессируют к моменту обращения больного к врачу. Высыпа­ния постепенно бледнеют, чешуйки отпадают, после чего остаются пигментные пятна, в дальнейшем исчезающие бесследно. Зуд наблюдается лишь при нерациональном лечении. Слизистые обо­лочки поражаются крайне редко. Заболевание продолжается 6— 8 нед. Рецидивы, как правило, не возникают. Наблюдаются атипич­ные формы розового лишая: уртикарная, везикулезная, папулез­ная. Редкой разновидностью является цирцинарный окаймленный лишай Видаля (pityriasis circinata et marginata Vidal). При этой форме розового лишая возникают высыпания значительно боль­шей величины (до 8 см в диаметре). Они розовато-красного цвета; со слабо выраженным шелушением, могут появляться самостоятельно или вместе с типичными высыпаниями розового лишая.

Гистологически в эпидермисе обнаруживают акантоз и паракератоз, межклеточный и внутриклеточный отек, иногда небольшие пузырьки и микроабсцессы, напоминающие псориатические. В сосочковом слое кожи отмечаются расширение сосудов и околососудистая лимфоидная инфильтрация.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от себорейной экземы, псориаза, сифилиса, трихофитии, парапсориаза, кольцевидной центробежной эритемы Дарье.

От себорейной экземы розовый лишай отличается наличием материнской бляшки, расположением высыпаний на местах, не­типичных для себорейной экземы (не поражаются лицо и воло­систая часть головы). При себорейной экземе не наблюдается характерного для розового лишая расположения элементов по линиям Лангера. Шелушение при розовом лишае мелкоотрубевидное, при себорейной экземе чешуйки сальные.

От псориазарозовый лишай отличается наличием материнской бляшки, в основном пятнистым, а не папулезным характером элементов, не возникающих обычно на волосистой части головы, лице, кистях и стопах, сравнительно быстрым регрессом этих вы­сыпаний, отсутствием типичных псориатических феноменов (псориатическая триада). Однако следует иметь в виду, что затруд­нения в диагностике чаще возникают в начальной стадии заболе­вания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без за­метного инфильтрата.

Иногда розовый лишай имеет большое сходство с каплевид­ным парапсориазом.Однако наличие папулезных элементов оди­наковой величины, шелушение в виде облатки, наличие симптомов (скрытое шелушение облатка и точечные геморрагии), характер­ных для каплевидного парапсориаза, и отсутствие их при розовом лишае позволяют установить правильный диагноз.

От бляшечного парапсориазахроническая форма розового ли­шая — цирцинарный окаймленный лишай Видаля — отличается более ярким цветом элементов сыпи. При парапсориазе цвет бляшек различный, но, как правило, более темный, шелушение незначительное.

Розовый лишай в отличие от сифилитической розеолыхарак­теризуется более яркой окраской высыпаний, их неодинаковой величиной и наличием шелушения, в то время как шелушащаяся сифилитическая розеола встречается крайне редко.

От папулезного сифилидарозовый лишай отличается отсутстствием плотного инфильтрата в основании папулезных элементов, характерного для сифилитических папул, более яркой окраской элементов. Папулезные сифилиды имеют медно-красный цвет, высыпания при розовом лишае — розовато-красные. Для сифили­тических папул характерно шелушение в виде воротничка Биетта,

то время как высыпания при розовом лишае покрыты единичны­ми отрубевидными чешуйками.

В отдельных случаях розовый лишай необходимо дифферен­цировать от поверхностной трихофитии, особенно при наличии у больного материнской бляшки и отсутствии других элементов сыпи, однако более выраженное острое воспаление, розовый от­тенок бляшки, отсутствие резких границ элемента, что характерно для трихофитии, позволяют установить правильный диагноз, который подтверждается также отсутствием элементов гриба при лабораторном исследовании. При атипичных формах розового лишая следует искать отдельные типичные элементы и остатки материнской бляшки.

3.13. Токсикодермия (toxidermia)

Токсикодермия (син.: аллерготоксикодермия) — остро разви­вающиеся диссеминированные поражения кожи воспалительного характера, возникающие как результат воздействия аллергена, введенного внутрь организма (некоторые пищевые продукты, лекарственные препараты). Наиболее частой причиной токсикодермий являются следующие лекарственные препараты: антибио­тики (пенициллин, стрептомицин, левомицетин, неомицин, тетра­циклин и др.), сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин ид.), витамины группы В (В1, В₁₂) и др.

Клиническая картина токсикодермий отличается полиморфиз­мом проявлений (воспалительные пятна, папулы, уртикарные вы­сыпания и др.). Воспалительные пятна разной формы и величины различных оттенков красного цвета располагаются диссеминированно по всему кожному покрову, обычно симметрично. В тя­желых случаях пятнистые высыпания сливаются, в результате чего образуются участки эритемы диффузного характера. На эритематозном фоне могут появиться уртикарные высыпания, пузырьки и пузыри с прозрачным содержимым разной величины, при вскрытии и подсыхании которых образуются эрозии, корки. После регресса высыпаний развивается гиперпигментация. Суль­фаниламидные препараты нередко вызывают развитие стойкой фиксированной эритем. При приеме салицилатов чаще развива­ются эритематозные и скарлатиноформные эритемы, барбиту­ратов — эритематозные, уртикарные, кореподобные и скарлатино­формные высыпания, мышьяка — сальварсанные эритродермии. Антибиотики могут вызвать эритематозные, узелковые, уртикарные, пурпурозные и буллезные высыпания. Алиментарные ток­сические эритемы возникают у лиц с повышенной чувствитель­ностью к некоторым пищевым продуктам (раки, крабы, некото­рые сорта рыбы, земляника, и др.). Они имеют пятнистый или уртикарный характер и, как правило, сопровождаются желу­дочно-кишечными расстройствами и лихорадкой.

Прогноз при лекарственных токсикодермиях в большинстве случаев благоприятный. Вместе с тем следует помнить, что повторные лекарственные эритемы опасны в связи с возможным развитием тяжелых аллергических реакций и могут сопровождаться поражением внутренних органов (миокардиты, бронхиальная астма, гепатиты), слизистых оболочек и кожных покровов (синд­ромы Лайелла, Стивенса—Джонсона и др.). Подробнее о буллезных токсикодермиях см. в главе «Буллезные дерматозы».

Дифференциальная диагностик а. Лекарствен­ные эритемы следует дифференцировать от многоформной экссудативной эритемы, бляшечного парапсориаза, розового лишая, розеолезного сифилида, синдрома псевдолимфомы, эксфолиативного дерматита Риттера, премикотической стадии грибовид­ного микоза.

От многоформной экссудативной эритемы инфекционно-аллергического генеза лекарственные эритемы отличаются отсутствием типичных кольцевидных элементов с западением в центре, фор­мирующихся при быстром центробежном росте воспалительного пятна или папулы при многоформной эритеме и локализующихся преимущественно на конечностях, возникновением рецидивов в осенне-зимний период. Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы сама является разновидностью токсикодермии.

Бляшечный парапсориаз отличается от токсикодермии наличи­ем слабо выраженной инфильтрации в основании эритематозных элементов, которые, таким образом, являются не пятнами, а бляш­ками. Для парапсориаза характерны скрытое шелушение, а также исключительно торпидное течение (иногда в течение мно­гих лет), при этом обострения болезни не зависят от приема лекарств.

Розовый лишай в отличие от лекарственной эритемы харак­теризуется эритематозно-сквамозными пятнисто-папулезными элементами несколько вытянутой формы, располагающимися на коже туловища длинным диаметром вдоль линий Лангера, с шелушени­ем в виде смятой папиросной бумаги. Высыпания при розовом лишае существуют в течение 6—8 нед и бесследно исчезают. Их появление не связано с приемом лекарственных препаратов.

Розеолезная сыпь при сифилисе обычно не шелушится, не имеет тенденции к слиянию, не сопровождается зудом. В сомни­тельных случаях, а также при атипичных формах сифилитиче­ской розеолы (шелушащаяся, сливная, зернистая) решающее значение в диагностике имеют лабораторные исследования (РВ, РИФ, РИБТ, обнаружение бледной трепонемы), а также наличие других признаков сифилитической инфекции.

Дерматиты обычно проявляются активной эритемой и могут быть вызваны химическими, механическими и физическими (тре­ние, давление, холод, тепло, лучевая энергия и др.) факторами. Механические дерматиты возникают при трении кожи и харак­теризуются покраснением ее в месте давления, а в тяжелых случаях — образованием крупных пузырей, эрозий и даже изъязв­лений в зоне эритемы. После, прекращения действия травмирую­щего агента поражение быстро регрессирует.

В местах тесного соприкосновения тканей и в складках кожи(межъягодичная, паховые, подмышечные, под молочными желе­зами, межпальцевые) может развиться механический дерматит — опрелость (intertrigo), характеризующийся разлитой краснотой, отеком, мацерацией поверхностных слоев эпидермиса, эрозиями. Заболевание сопровождается чувством жара, саднения и зуда.

В патогенезе опрелости имеют значение повышенная потливость, присоединение вторичной инфекции.

Дифференциальная диагностика. Механические дерматиты следует отличать от отморожения и ознобления, возни­кающих под воздействием низких температур, а не механических факторов.

Холодовые дерматиты развиваются на открытых участках кожи вследствие воздействия низких температур. В их генезе важную роль играют расстройства периферического кровообращения. Отмо­рожения вначале характеризуются стойким побледнением кожи. После согревания она приобретает сине-багровую окраску (I степень отморожения). Появляются жжение, болезненность, зуд кожи, которые постепеннр стихают. Заболевание заканчивается щелуше-нием. Кожа на отмороженных участках длительное время сохра­няет повышенную чувствительность к изменению температуры. Отморожение II и III степени сопровождается некрозрм эпидерми­са с образованием пузырей, наполненных геморрагическим содер­жимым, или полным некрозом кожи и подлежащих тканей.

При повторном воздействии низких, но не отрицательных тем­ператур может развиться ознобление (perniones). При этом на открытых участках тела (нос, уши, кисти, стопы) возникают ограниченные очаги эритемы багрово-красного или синюшного цвета, в которых развивается отек тканей (акроцианоз). В них отмечаются жжение, болезненность и зуд, который усиливает­ся при согревании пораженных участков. Заболевание имеет дли­тельное течение. Часто после воздействия холода возникают реци­дивы.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от эритроцианоза голеней у девушек, характе­ризующегося покраснением кожи конечностей в холодное время года. В этих случаях кожа приобретает насыщенно-синюшную ок­раску, края прражений нерезкие. В пределах поражения наблюдаются фолликулярный гиперкератоз, телеангиоэктазии, петехии.

В основе эритроцианоза нередко лежат эндокринные нарушения (дисфункция яичников).

Ознобления следует дифференцировать также от акроасфиксии,возникающей вследствие расстройства сосудистой иннервации и проявляющейся стойким покраснением кожи конечностей. Кожа синюшно-красного цвета, холодная на ощупь, потоотделение по­вышено. На холоде и при опускании конечности акроасфиксия усиливается. В патогенезе страдания играют роль трофические расстройства, сердечно-сосудистая патология, заболевания легких [Картамышев А. И., Арнольд В. А., 1955].

Солнечный дерматитразвивается на открытых участках кожи у лиц, злоупотребляющих ультрафиолетовым облучением, или у тех, у кого наблюдается повышенная чувствительность к солнеч­ным лучам (солнечная стойкая эритема). Различают ранние солнечные дерматиты, возникающие в первые часы под воздей­ствием солнечного света или искусственных источников излучения, и поздние, развивающиеся в отдаленные сроки после многократ­ных облучений в небольших или субэритемных дозах. Ранние дерматиты проявляются разлитой эритемой и отеком кожи, ко­торые сопровождаются резкой болезненностью, чувством жже­ния и зудом кожи (I степень). Продолжение воздействия сол­нечных или ультрафиолетовых лучей может привести к появлению многокамерных пузырей на отечной и покрасневшей коже. Через 2—3 дня воспалительные явления стихают, субъективные ощуще­ния исчезают, кожа шелушится и пигментируется.

При повторных неумеренных воздействиях солнечных лучей может развиться хронический солнечный дерматит: кожа стано­вится сухой, пигментированной, инфильтрированной, кожный ри­сунок резко выражен, появляются атрофические рубчики, телеангиэктазии, ангиомы. В дальнейшем у ряда больных может раз­виться солнечная экзема или другие фотодерматозы.

Гистологически выявляют расширение сосудов в дерме и дест­рукцию отдельных клеток в верхней части эпидермиса. Цитоплаз­ма этих клеток гомогенна, ядра пикнотичны. Наблюдаются меж- и внутриклеточный отек, везикуляция.

Солнечная стойкая эритемачаще отмечается у женщин 20— 30 лет, поражаются открытые участки кожного покрова. Эритема напоминает разлитой солнечный дерматит, при котором отек и инфильтрация кожи развиты значительно сильнее. На поверх­ности очагов нередко можно заметить шелушение, мелкие узел­ковые высыпания, геморрагии и корочки.

Гистологически отмечаются паракератоз и почти полное отсутствие вакуольной дистрофии базальных клеток.

Дифференциальная диагностика. Солнечный дерматит и стойкую эритему следует дифференцировать от синдро­ма Хабера, дерматомиозита, рожистого воспаления, поверхно­стной красной волчанки.

Для рожистого воспалениякожи лица характерны высокая температурная реакция, границы очагов поражения типа языков пламени, сильный отек, болезненное увеличение регионарных лимфатических узлов, лейкоцитоз, повышенная СОЭ и, наконец, от­сутствие связи с пребыванием на солнце.

В начальном периоде заболевания солнечный дерматит трудно отличить от поверхностной красной волчанки,однако центробеж­ный рост очага, расположение его в виде бабочки и особенно ре­зультаты общего обследования больного (LE-клетки, антиядер­ный фактор и др.), при котором выявляют также другие признаки красной волчанки, позволяют установить правильный диагноз.

Розацеа — часто встречающееся заболевание кожи лица, в патогенезе которого отмечаются ангионевротические расстройства, обусловленные функциональной недостаточностью периферическо­го кровообращения, вызванной разными причинами (переохлаж­дение, инсоляции, патология желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции, злоупотребление алкоголем, паразитирование клеща Demodex folliculorum). При этом страдании стойкая эритема захватывает кожу шеи, лба и носа. На отечной и гиперемированной коже часто обнаруживают большое количество угре­вых элементов, узелков, пустул (розовые угри) и телеангиэктазий. Е. И. Рыжкова (1975) различает четыре стадии развития бо­лезни: эритематозную, эритематозно-папулезную, папулопустулезную, узловую, или ринофиму.

Типичная локализация и наличие характерных клинических симптомов (эритема, узелки, акне, телеангиэктазии) помогают своевременно установить правильный диагноз. Результаты пато-морфологических исследований дополняют клинические симптомы. В эритематозной стадии обнаруживают изменение мелких сосудов (телеангиэктазии). В эритематозно-папулезной и папулопустулезной стадиях в дерме выявляют очаговые лимфоплазмоцитарные инфильтраты, а также гиперплазию сальных желез, в узловой стадии — прогрессирование склероза и резко выраженный гиперэластоз [Цветкова Г. М. и др., 1979].

Дифференциальная диагностика. Розацеа диф­ференцируют от синдрома Хабера и периорального дерматита.

Периоральный дерматитчаще возникает у молодых женщин. Вокруг рта, в носогубной складке, на подбородке, щеках, пере­носице, лбу появляются эритематозные пятна вишневого цвета, а также узелковые и псевдопустулезные высыпания, расположен­ные группами, не связанные с волосяными фолликулами. Папу­лезные высыпания возникают на эритематозном фоне, имеют плоскую или конусовидную форму, розовато-желтый цвет, нередко покрываются желтыми чешуйками и корочками, после отпадения которых отмечается желто-красная окраска кожи («медная» кожа). В патогенезе этого страдания играют роль также другие патогенетические механизмы: употребление большого количества косметических средств, повышенная чувствительность к химическим агентам, содержащимся в зубных пастах, губной помаде других косметических средствах, длительное применение кортикостероидных кремов и мазей.

Гистологическая картина при этих дерматозах сходна, однако при аллергическом периоральном дерматите вокруг сосудов дермы образуются лимфоцитарные и эозинофильные инфильтраты, вокруг волосяных фолликулов и капилляров — скопления плазматических клеток.

При периоральном дерматите может поражаться кожа только лица, но и шеи. Основными элементами при этом страдании являются мелкие папулы, не связанные с фолликулами располагающиеся на эритематозном шелушащемся основании. В отличие от дерматита при розацеа высыпания локализуются исключительно на лице и наблюдаются у лиц среднего и пожилого возраста, при этом первично поражаются сосуды, о чем свидетельствует образование телеангиэктазий. Кожа в очагах склонна к инфильтрированию. Папулы крупные, часто нагнаиваются.

4. Kamistad gel, актовегиновый гель для полости рта.

Красный плоский лишай

Этиология и патогенез красного плоского лишая

Клиника красного плоского лишая

Кольцевидная (аннулярная) форма

Притупленная форма

Псмфигоидная форма (lichen planus pemphigoides). На поверхности папулезных высыпаний появляются пузыри или пузыри, которые могут возникать и изолированно на здоровых участках кожи.

Бородавчатая, гипертрофическая форма

Атрофическая и склерозирующая форма

Остроконечная или псрифолликулярная форма

Дифференциальный диагноз красного плоского лишая

Папулезный сифилис. На разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, соприкасающихся участках кожи, слизистых половых органов, полости рта возникают папулы застойно-красного, красно-медного или ветчинного цвета. Узелки четко отграниченные, полушаровидной формы (вид «плоскогорья»), плотноэластической консистенции, безболезненные. Поверхность гладкая, блестящая, вследствие давления инфильтрата на эпидермис. Характерно толчкообразное появление, в результате чего они находятся на разных стадиях развития. Могут сочетаться с другими вторичными сифилидами, чаще с розеолами. При регрессе выявляется незначительное шелушение в центре, а затем по периферии в виде венчика («воротничок Биетта»). В среднем через 4-8 недель папулы самопроизвольно разрешаются, оставляя после себя временную пигментацию. Субъективные ощущения отсутствуют, но при надавливании на центральную часть папулы тупым зондом отмечается болезненность (симптом Ядассона). Серологические реакции положительные.

Лечение красного плоского лишая

Местная терапия

2. Препараты дегтя (дитранол) для способствования всасыванию.

3. Ретиноиды (ретиноевая кислота 0,25), крем тазаротена.

4. Kamistad gel, актовегиновый гель для полости рта.

5. Адгезивная паста солкосерила.

Общая терапия

2. Витаминотерапия (витамин А, витамины группы В).

3. Психотропные средства.

4. Синтетические ретиноиды (Acitretin, Neotigason; начальная доза составляет 2 5 мг в день, поддерживающая доза — 2 5-50 мг в день, в течение 1-2 месяцев). Тигазон, неотигазон, ацитретин, изотретин, 0,2-0,5 мг/кг в день. В случае поражения слизистой оболочки рта — 10% Cyclosporin А в оливковом масле 5 минут три раза в день два месяца.

5. Системная иммуносупрессивная терапия циклоспорином (Sandimmun).

Физиотерапия

Дерматологи в Санкт-Петербурге

Специализации: Дерматология, Косметология.

Записаться на прием 1000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Записаться на прием 1000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Цена: 1500 руб. 1000 руб.

Специализации: Дерматология, Косметология, Трихология.

Записаться на прием со скидкой 500 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Буллезную и эрозивноязвенную форму красного плоского лишая необходимо также дифференцировать от других заболеваний, при которых имеются пузыри и эрозии. Это многоформная экссудативная эритема, акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка, простой герпес, эрозивноязвенная форма хронической красной волчанки.

11.8.1. Красный плоский лишай

• Красный плоский лишай (lichen ruber planus) – хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, проявляющееся образованием ороговевших папул.

Это заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40–60 лет.

Этиология . Окончательно не выяснена. Существует неврогенная, вирусная, токсикоаллергическая теории возникновения этого заболевания. Красный плоский лишай, как правило, протекает на фоне хронических заболеваний желудочнокишечного тракта, гипертонической болезни, сахарного диабета, неврозов, дисбаланса иммунной системы и др. У большинства больных выявлено значительное повышение проницаемости стенок сосудов и снижение иммунологической реактивности. Определенное значение в развитии красного плоского лишая слизистой оболочки рта имеет травма (острые края зубов, некачественные протезы, явления гальванизма, аллергическая реакция на пластмассу протезов и др.).

Клиническая картина . Основной морфологический элемент поражения – ороговевшая папула круглой или полигональной формы до 2 мм в диаметре. На коже папулы обычно плоские, с восковидным блеском, имеют розоватый или синюшнокрасный цвет. На слизистой оболочке рта вследствие ороговения эпителия и постоянной мацерации они приобретают беловатосерый цвет, выделяясь на фоне нормальной или гиперемированной слизистой оболочки. Характерная черта красного плоского лишая – склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, снежинки, древовидные разветвления, иногда кольца, полосы. Папулы слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, придавая ей шероховатость. На спинке и боковой поверхности языка папулы, сливаясь, часто образуют гиперкератические бляшки различных размеров, напоминающие лейкоплакию; сосочки в этой области сглажены. У курильщиков папулы более выраженные и крупные, на них часто наслаиваются пятна лейкоплакии. На красной кайме губ папулы могут сливаться, образуя полосу белесоватого цвета, иногда принимающую звездчатую форму. Красный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболочке губ часто приводит к возникновению гландулярного хейлита. Наиболее типична локализация красного плоского лишая на слизистой оболочке щек в месте прилегания больших коренных зубов с захватом переходных складок, на боковых поверхностях языка и спинке с переходом на нижнюю поверхность в области больших коренных зубов. Реже поражаются губы, десна, небо, дно полости рта.

Множественные папулы, образующие узор на слизистой оболочке щеки.

В связи с разнообразием клинических проявлений красного плоского лишая в полости рта различают следующие его формы: типичную (простая), экссудативногиперемическую, эрозивноязвенную, буллезную, гиперкератотическую.

Типичная форма. Встречается чаще других. Беловатоперламутровые папулы располагаются отдельно или в виде узоров, кружева, листьев папоротника, колец, полосок на видимо неизмененной слизистой оболочке рта (рис. 11.39). При такой типичной картине красного плоского лишая субъективные ощущения выражены минимально и могут проявляться чувством жжения, стянутости, шероховатости, сухости слизистой оболочки рта. Довольно часто заболевание протекает бессимптомно и может быть выявлено случайно при осмотре стоматологом.

На фоне выраженной гиперемии слизистой оболочки десны множественные папулы.

Экссудативногиперемическая форма. Встречается реже. Папулы располагаются на гиперемированной, отечной слизистой оболочке (рис. 11.40). Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, жжением, болями, усиливающимися при приеме острой пищи, разговоре. На фоне воспаленной, гиперемированной слизистой оболочки рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать. Но в процессе обратного развития, когда уменьшаются отек и гиперемия слизистой оболочки, рисунок папул вновь проявляется.

Эрозивноязвенная форма. Самая тяжелая из всех форм. Она может возникать как осложнение типичной и экссудативногиперемической форм в результате эрозирования области пораженной слизистой оболочки различными травмирующими факторами (острые края зубов, протезов, явления гальванизма и др.). При этой форме на гиперемированной и отечной слизистой оболочке рта имеются эрозии, иногда язвы, вокруг которых на фоне резко выраженного воспаления располагаются в виде рисунка типичные для красного плоского лишая папулы (рис. 11.41). Эрозии или язвы неправильной формы, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровоточивость. Они могут быть единичными, небольшими, слабоболезненными, однако могут быть и множественными с резко выраженной болезненностью. Такие эрозии и язвы держатся длительное время, иногда месяцами, даже годами не эпителизируясь. Часто поя влиянием лечения они частично или полностью эпителизируются, но вскоре вновь рецидивируют на том же и ли другом участке слизистой оболочки, иногда даже сразу после прекращения лечения. Иногда на месте длительно существовавших эрозий и язв возникают участки атрофии слизистой оболочки. В некоторых случаях длительно существующие эрозии и язвы могут озлокачествляться.

Буллезная форма. Встречается редко. Характеризуется, наряду с типичными высыпаниями беловатоперламутровых папул, появлением пузырей диаметром от 1 до 10 мм. Пузыри могут быть с серозным или геморрагическим содержимым, довольно быстро вскрываются. Срок их существования от нескольких часов до 2 сут. Образующиеся на месте пузырей эрозии довольно быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму красного плоского лишая от эрозивноязвенной. Длительность течения буллезной формы может быть различной, иногда пузыри могут появляться на протяжении многих месяцев. Пузыри могут появиться на слизистой оболочке рта одновременно с папулами или присоединяются к ним позднее. Иногда они предшествуют возникновению папул, что создает трудности в диагностике красного плоского лишая.

Гиперкератотическая форма. Наблюдается очень редко. Она характеризуется наличием различной формы и очертаний гиперкератотических бляшек, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки с резкими границами (рис. 11.42). Вокруг очагов гиперкератоза имеются папулезные высыпания, типичные для красного плоского лишая. Чаще всего эта форма локализуется на слизистой оболочке щек и спинке языка.

Описанные формы красного плоского лишая могут трансформироваться одна в другую. Так, в результате осложнения, типичная форма может перейти в экссудативногиперемическую и эрозивноязвенную. Процесс трансформации обусловливается влиянием общих (соматических заболеваний) и местных факторов. Наличие острых краев зубов и протезов, разнородные металлы, зубочелюстные аномалии и деформации, нелеченый пародонтит, зубной камень способствуют переходу красного плоского лишая из типичной формы в более тяжелую.

Красный плоский лишай – хроническое заболевание, характеризующееся упорным длительным течением. Оно может длиться десятилетиями с чередованием обострений и ремиссий, на длительность которых оказывают влияние тяжелые общие заболевания и наличие местных травмирующих факторов в полости рта.

Красный плоский лишай на слизистой оболочке рта может озлокачествляться. Чаще это происходит у лиц пожилого возраста, длительно страдавших эрозивноязвенной или гиперкератотической формами. Признаками озлокачествления красного плоского лишая являются образование уплотнения в основании очага поражения, усиление процессов ороговения, появление вегетаций на поверхности длительно незаживающих и неподдающихся лечению эрозий и язв.

Патологическая анатомия . Патогистологические изменения в эпителии характеризуются наличием гипер и паракератоза, а также акантоза (рис. 11.43). В ряде случаев выявляется образование зернистого слоя. В строме обнаруживаются отек, диффузный воспалительный инфильтрат (преимущественно из лимфоцитов и плазмоцитов), клетки которого проникают через базальную мембрану в эпителий (экзоцитоз), вследствие чего она нечетко различима. Инфильтрат почти никогда не проникает в глубжележащие слои и собственную пластинку слизистой оболочки, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирая его снизу.

Диагностика . В типичных случаях, особенно при наличии элементов поражения на коже, диагноз красного плоского лишая трудностей не представляет. Сложнее бывает поставить правильный диагноз при изолированном поражении слизистой оболочки рта.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальную диагностику красного плоского лишая необходимо проводить с:

При эрозивной лейкоплакии в отличие от красного плоского лишая участок ороговения имеет вид слегка возвышающейся над уровнем слизистой оболочки сплошной сероватобелой бляшки, вокруг которой отсутствует воспаление, нет папул. В отличие от красного плоского лишая лейкоплакия локализуется преимущественно в передних отделах полости рта, чаще в области слизистой оболочки углов рта, щек.

Дифференциальная диагностика с кандидозом основывается на различиях в клинических проявлениях. При кандидозе нет четкого рисунка из папул; при поскабливании белый налет снимается частично или полностью, папулы же красного плоского лишая не удаляются. Окончательный диагноз ставится на основании данных бактериоскопических исследований.

Очаги поражения на слизистой оболочке рта при красной волчанке локализуются в основном на губах, небе и реже на щеках. Они гиперемированы, инфильтрированы, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления, в центре которого атрофия, чего не бывает при красном плоском лишае.

Сифилитические папулы отличаются значительно большими размерами, имеют круглую или овальную форму. Поверхность их покрыта сероватобелым налетом, легко снимающимся при поскабливании. В мазках с поверхности обнаженной эрозии обнаруживаются бледные трепонемы.

От аллергического стоматита красный плоский лишай дифференцируется на основании данных анамнеза, исчезновения поражения после устранения действия аллергена, результатов аллергологических проб.

Следует отличать поражения слизистой оболочки рта при красном плоском лишае от сходных изменений при воздействии местных травмирующих факторов, при которых область поражения соответствует действию раздражителя, после устранения которого очаг воспаления исчезает.

Буллезную и эрозивноязвенную форму красного плоского лишая необходимо также дифференцировать от других заболеваний, при которых имеются пузыри и эрозии. Это многоформная экссудативная эритема, акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка, простой герпес, эрозивноязвенная форма хронической красной волчанки.

Гиперкератотическую форму нужно отличать от веррукозной лейкоплакии и рака.

Лечение . Больные красным плоским лишаем должны пройти тщательное обследование для выявления соматических заболеваний. Особое внимание обращают на состояние желудочнокишечного тракта, нервной системы, определяют показатели артериального давления и содержание глюкозы в крови. При выявлении патологии больной подлежит лечению у соответствующих специалистов.

Всем больным красным плоским лишаем проводят тщательную санацию полости рта, которую стоматолог начинает с устранения травмирующих факторов. Острые края зубов и протезов должны быть сошлифованы. При наличии в полости рта разнородных металлов необходимо их устранить или хотя бы один из разнородных металлов. Съемные пластиночные протезы должны быть изготовлены из бесцветной пластмассы с внутренним эластичным слоем. Амальгамовые пломбы целесообразно заменить цементными, особенно в случае, если их постановка совпадает с периодом появления красного плоского лишая. Рекомендуется прекращение курения и приема раздражающей пищи, соблюдение рациональной гигиены полости рта.

Лекарственная терапия при красном плоском лишае зависит от его формы.

При всех формах заболевания целесообразно назначение седативных препаратов (валериана, препараты брома, транквилизаторы). При типичной и экссудативногиперемической формах внутрь назначают витамин А (3,44 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в масле) по 10 капель 3 раза в день во время еды, курсами по 1,5–2 мес с 2месячными перерывами. Кроме того, назначают длительный прием витаминов группы В, особенно никотиновой кислоты. Одновременно масляный раствор витамина А используют для аппликаций на слизистую оболочку рта в области поражения.

При экссудативногиперемической и эрозивноязвенной формах эффективно применение 1 % никотиновой кислоты, которую вводят под очаги поражения по 1 мл вместе с 1 % раствором новокаина или тримекаина через день, на курс 15–20 инъекций. В случае, если инъекции плохо переносятся больным, никотиновую кислоту назначают внутрь по 0,05– 0,1 г 3 раза в день после еды, а под очаги поражения делают новокаиновую (тримекаиновую) блокаду 2–3 раза в неделю, на курс 10–12 инъекций.

Хороший эффект дает назначение тигазона (тигасона) по 10 мг 3 раза в день, принимают во время еды и запивают молоком. После 2–4недельного лечения в случае хорошей переносимости можно увеличить дозу: по 25 мг 3 раза в день. Весь курс лечения продолжается 6–8 нед. При рецидивах проводят повторные курсы лечения.

Для лечения эрозивноязвенной формы красного плоского лишая используется хонсурид, который применяют в виде аппликаций 2–3 раза в день или инъекций по 1 мл под элемент поражения через день (0,1 г хонсурида разводят в 10 мл 0,5 % раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия). Хонсурид стимулирует процесс эпителизации эрозий и язв. оказывает противовоспалительное действие.

При выраженных явлениях воспаления слизистой оболочки рта, эрозиях или язвах местно применяются противовоспалительные полоскания (раствор ромашки, 0,5 % раствор хлорамина, 0,02 % раствор фурацилина и др.) с последующими аппликациями на очаги поражения масляных растворов витаминов А, Е, мазей «Солкосерил», «Актовегин», кортикостероидсодержащих, 1 % дибуноловой мази. Для повышения резистентности слизистой оболочки рта и стимуляции ее регенерации применяют аппликации или ротовые ванночки с 0,25 % раствором лизоцима.

Лечение эрозивноязвенной и буллезной формы на кафедре кожных болезней ММСИ проводят с использованием комбинированного метода: преднизолон по 20–25 мг в сутки через день (триамцинолон по 16–20 мг, дексаметазон по 3–3,5 мг), хингамин (делагил) по 0,25 г 1–2 раза в день в течение 4–6 нед и никотиновая кислота (по 0,05 г 3 раза в день после еды) или ксантинола никотинат (компламин, теоникол) по 1 таблетке 3 раза в день либо внутримышечно в течение 1,5 мес. Дозу преднизолона каждые 7–10 дней уменьшают на 5 мг. Такое лечение при отсутствии противопоказаний ускоряет эпителизацию эрозий и язв, уменьшает воспалительный процесс. Можно проводить лечение только одним из указанных препаратов (преднизолоном или делагилом), но оно будет менее эффективным. При наличии ограниченных эрозивноязвенных поражений эффективно проводить их обкалывание суспензией гидрокортизона (или раствором преднизолона) и 5–10 % раствором хингамина. Инъекции проводят 1 раз в 3 дня по 1–1,5 мл под каждую эрозию, на курс 8–12 инъекций. Подобные курсы можно повторить через 3–4 мес. При лечении кортикостероидными препаратами следует учитывать возможные их побочные действия, в связи с чем в процессе лечения необходимо проводить анализ крови (общий клинический и на глюкозу), измерять артериальное давление, назначать препараты калия, кальция, поливитамины, рекомендовать диету с уменьшенным количеством поваренной соли.

Если имеются противопоказания к применению препаратов кортикостероидов, то при эрозивноязвенной форме красного плоского лишая рекомендуется провести гипосенсибилизирующую терапию повторными курсами гистаглобина (несколько курсов с двухмесячным перерывом; по 2 мл под кожу 2 раза в неделю, на курс 8–10 инъекций).

Следует помнить о возможности озлокачествления длительно существующих и не поддающихся лечению эрозий, язв, очагов гиперкератоза. В этих случаях необходимо их иссечение с последующим гистологическим исследованием. Хорошие результаты дает криодеструкция.

Красный плоский лишай – заболевание, которое не всегда хорошо поддается лечению. Часто после прекращения лечения вновь возникают рецидивы. Решающее значение в их профилактике принадлежит исключению местных травмирующих факторов и успешному лечению соматических заболеваний. С целью повышения защитных сил организма проводят повторные курсы витаминотерапии, аутогемотерапии, в условиях стационара применяют пирогенал, продигиозан, тимоген и другие средства.

лишай красный плоский зониформный — см. Лишай красный плоский линейный … Большой медицинский словарь

Лишай красный плоский

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Лишай красный плоский» в других словарях:

ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ — мед. Красный плоский лишай хронический зудящий дерматоз неясной этиологии, характеризующийся появлением плоских красных полигональных папул с гладкой блестящей поверхностью и лёгким западением в центре. Частота. 450:100 000. Преобладающий возраст … Справочник по болезням

лишай красный плоский — (lichen ruber planus; син.: Вильсона лишай, лихен красный плоский) зудящий дерматоз неясной этиологии, характеризующийся плоскими красными полигональными папулами с гладкой блестящей поверхностью и легким западением в центре, а также поражением… … Большой медицинский словарь

лишай красный плоский — Заболевание неизвестной этиологии с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и реже ногтей. Предполагается неврогенный и инфекционно аллергический генез красного плоского лишая. Поражение кожи характеризуется появлением в основном на… … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ — (lichen planus) кожное заболевание сопровождающееся очень сильным зудом; причина его развития неизвестна. Характеризуется появлением на коже лоснящихся плоских розовато лиловатых пятен; чаще всего они образуются на внутренней поверхности запястий … Толковый словарь по медицине

лишай красный плоский бородавчатый — (l. ruber planus verrucosus) см. Лишай красный плоский гипертрофический … Большой медицинский словарь

лишай красный плоский зониформный — см. Лишай красный плоский линейный … Большой медицинский словарь

лишай красный плоский приплюснутый — см. Лишай красный плоский притупленный … Большой медицинский словарь

лишай красный плоский роговой — см. Лишай красный плоский гиперкератотический … Большой медицинский словарь

лишай красный плоский коралловидный — (l. ruber planus moniliformis) Л. к. п., при котором папулы диаметром до 1 см расположены в виде четок и чередуются с участками гиперпигментации. л. красный плоский линейный (l. ruber planus linearis; син. Л. красный плоский зониформный) Л. к. п … Большой медицинский словарь

лишай красный плоский гиперкератотический — (l. ruber planus hyperkeratoticus; син. Л. красный плоский роговой) Л. к. п., при котором на поверхности папул наблюдается выраженный гиперкератоз; локализуется главным образом на голенях … Большой медицинский словарь

Источники: http://terastom.com/krasnyy-ploskiy-lishay.htmlhttp://medkarta.com/lishay-krasnyiy-ploskiy.htmhttp://znaiu.ru/art/400151700.phphttp://vmede.org/sait/?id=Dematovenerologiya_4ebotaev_2013&menu=Dematovenerologiya_4ebotaev_2013&page=7http://lektsia.com/6x2f02.htmlhttp://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-dermatologii-venerologii/new/krasnyj-ploskij-lishaj.htmlhttp://bib.social/stomatologiya_975/1181-krasnyiy-ploskiy-50537.htmlhttp://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/16966/%D0%9B%D0%B8%D1%88%D0%B0%D0%B9_%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9

---