К концу 2-й недели эмбрионального развития в мезодерме зародышевого листка появляются скопления клеток, образующие кровяные островки, которые в дальнейшем превращаются в первичные сосуды. Сердце развивается из удвоенной складки мезодермы. Вначале формируются два самостоятельных зачатка — первичные эндокардиальные трубки. В дальнейшем они сливаются в одну двухслойную первичную сердечную трубку, из которой формируются желудочки. Из внутреннего ее слоя развивается эндокард, а из наружного — миокард и эпикард. Первичная сердечная трубка располагается в полости перикарда вертикально впереди кишечной трубки. Она состоит из луковицы, или бульбуса (закладки артериального ствола), желудочковой и предсердной частей, венозного синуса, собирающего кровь из вен.
На 3-й неделе развития эмбриона происходит бурный рост трубки. В дальнейшем он замедляется, из-за чего трубка S-образно изгибается, ее венозный синус и предсердная часть поворачиваются влево, вверх и назад. В этой стадии первичное предсердие, включающее и венозный синус, растягивается, образуя два ушка. От общего желудочка оно отделено предсердно-желудочковой бороздой, в свою очередь желудочек отделен от луковицы вентрикуло-бульбарной бороздой. У этих борозд первичная сердечная трубка имеет сужения, на внутренней поверхности которых закладываются эндокардиальные подушечки, служащие в последующем основой для развития сердечных перегородок и клапанов.
Разделение сердца на правую и левую половины начинается с конца 3-й недели благодаря одновременному росту двух перегородок — одной из предсердия, другой — из верхушки желудочка. Растут они с противоположных сторон в направлении первичного предсердно-желудочкового отверстия. В предсердии сперва образуется первичная перегородка, разделяющая его на левую и правую половины. В задней ее части имеется овальное отверстие. В передненижнем отделе перегородка срастается с предсердно-желудочковыми клапанами. Вскоре начинает развиваться и вторичная перегородка. Со временем обе перегородки сливаются и только овальное отверстие остается открытым. Первичная перегородка прикрывает его в виде занавески, поэтому сброс крови происходит в одном направлении — справа налево. В таком виде овальное отверстие сохраняется до рождения ребенка. С началом дыхания и легочного кровообращения повышается давление в предсердиях (особенно в левом), перегородка прижимается к краю отверстия и сброс крови из правого предсердия в левое прекращается. В начале внеутробной жизни овальное отверстие закрыто только функционально, анатомическое закрытие происходит значительно позже.
Межжелудочковая перегородка начинает развиваться на 5-й неделе из мышечной части первичного желудочка, от верхушки в направлении общего предсердно-желудочкового отверстия, снизу вверх, разделяя его на две части. В ее образовании принимают участие эндокард и миокард. У границы предсердно-желудочкового отверстия она имеет круглое отверстие, которое в дальнейшем закрывается перегородкой, прорастающей из луковицы. В последующем из этого отдела образуется мембранозная часть перегородки. К концу 7-8-й недели сердце из двухкамерного превращается в четырехкамерное.
В луковице на 4-й неделе образуется перегородка, в результате чего возникает устье легочной артерии и аорты. При прорастании перегородки в головной отдел луковицы общий артериальный ствол делится на легочную артерию и аорту, которые между собой сообщаются с помощью артериального протока.
Миокард образуется из наружного (эпикардиального) слоя первичной сердечной трубки. На 2-м месяце на границе предсердно-желудочковой борозды в мышцу врастает соединительная ткань, из которой формируется фиброзное кольцо предсердно-желудочкового отверстия. Мышца предсердий в ходе развития остается тоньше, чем мышца желудочков.
В первые недели эмбриогенеза (до S-образного изгиба сердечной трубки) в мышце сердца закладываются основные элементы проводящей системы: синусно-предсердный узел, предсердно-желудочковый узел, пучок Гиса и миоциты сердечные проводящие (волокна Пуркинье). Проводящая система обильно снабжена кровеносными сосудами и между ее волокнами имеется большое количество нервных элементов.
Перикард образуется из наружных клеток первичной трубки сердца.
В процессе закладки и формирования сердце перемещается из шейного отдела в грудной. Структурное оформление сердца и крупных сосудов заканчивается на 7-8-й неделе развития эмбриона. Поэтому все аномалии развития сердечно-сосудистой системы возникают от 3-й до 8-й недели гестации.
В плацентарный период развития зародыша основные изменения сводятся к увеличению размеров сердца и объема мышечного слоя, дифференциации сосудов. В этот период из отдельных частей сердца и сосудов образуется сложная функциональная система — сердечно-сосудистая.
Первый триместр беременности (эмбриональная фаза развития зародыша) является критическим, так как в это время закладываются важнейшие органы человека. При воздействии на зародыш неблагоприятных факторов (генетических, физических, химических и биологических) может нарушиться сложный механизм эмбриогенеза сердечно-сосудистой системы, в результате чего возникают различные врожденные пороки сердца и магистральных сосудов.
В луковице на 4-й неделе образуется перегородка, в результате чего возникает устье легочной артерии и аорты. При прорастании перегородки в головной отдел луковицы общий артериальный ствол делится на легочную артерию и аорту, которые между собой сообщаются с помощью артериального протока.
Необходимость и важность знания закономерностей развития желез внутренней секреции вытекает из того факта, что вещества, выделяемые этими органами и именуемые гормонами, играют одну из основных ролей в процессе развития. Раннее появление закладок эндокринных желез и раннее начало их функционирования еще раз свидетельствуют о важности этих образований для нормального развития организма.
Центральным звеном эндокринной системы зародыша и плода является гипофиз. Выделяемые его передней долей тропные гормоны осуществляют коррелятивную связь деятельности всех желез внутренней секреции плода. Контроль над функцией гипофиза со стороны гипоталамуса также устанавливается еще в период зародышевого развития.
Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса:
— закладываются на 2 мес. эмбрионального развития;
— на 4 мес. начинается клеточная дифференцирорвка;
— к моменту рождения они уже хорошо сформированы;
— к 2 годам их цитоархитектоническое развитие в основном заканчивается.
Аркуатное, вентромедиальные и остальные ядра гипоталамуса:
— клеточная дифференцировка происходит на 6 мес.;
— формирование завершается к 4 годам.
Можно констатировать, что ребенок рождается с вполне зрелой в морфологическом отношении гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системой.
Закладка гипофиза появляется у зародыша человека в конце первого месяца эмбриональной жизни. Покрышка ротовой полости образует выпячивание в виде довольно длинной трубки, оно получило название кармана Ратке. Он направляется в сторону мозгового выроста из третьего желудочка мозга. Из эктодермального эпителия, выстилающего карман Ратке, развивается аденогипофиз (передняя и промежуточная доли). Выпячивание промежуточного мозга формирует нейрогипофиз.
На 3 месяце развития зачатки сливаются в один орган, в аденогипофизе начинается клеточная дифференцировка, появляются признаки его секреции. Дифференцировка клеток задней доли начинается позже, нейросекрет в задней доле начинает выявляться в конце 1-й половины утробной жизни. Гонадо-, тирео-, сомато- и адренокортикотропное влияние передней доли гипофиза устанавливается еще в эмбриональном периоде. К моменту рождения гипофиз является морфологически зрелым органом.
В аденогипофизе новорожденного имеются все три вида клеточных элементов: хромофобные, базофильные и ацидофильные. Паренхима аденогипофиза состоит из неправильных клеточных тяжей и гнезд, между которыми располагаются синусоидные капилляры. Соединительная ткань, как правило, мало. Хромофобных клеток у новорожденного и на первой неделе жизни немного.
Следовательно, аденогипофиз новорожденного является структурно дифференцированным, состоящим из всех основных категорий секреторных клеток.
Аномалии развития гипофиза
Функциональные нарушения, касающиеся количества или качества вырабатываемых гипофизом гормонов, наблюдаются довольно часто. Они имеют большое клиническое значение, так как вызывают сильные нарушения роста и развития половых органов. К несчастью, мы еще не знаем, чем вызываются эти функциональные нарушения, связаны ли они с наследственностью или же они
Рис. 11. Гипофизарный гигантизм и гипофизарная карликовость – аномалии, как результат гипер- и гипофункции по соматотропному гормону аденогипофиза.
являются результатом аномалий развития, не проявивших себя морфологически.
Наиболее часто встречающимся структурным дефектом гипофиза является присутствие ткани передней доли вдоль хода врастания кармана Ратке. Как показано на рис. 320, эти добавочные массы передней доли могут быть расположены в трех областях: внутри углубления в клиновидной кости (sella turcica), в котором расположен гипофиз, но вне капсулы железы, внутри вещества клиновидной кости, и наконец, в мягких тканях дорзальной стенки глотки. Последнее место локализации встречается довольно часто.
Зачатки эпифиза, или шишковидной железы в эмбриогенезе человека появляется рано — на 5-6 неделе внутриутробного развития. В это время эпифиз определяется как выпячивание крыши промежуточного мозга. У плодов 3 месяцев эпифиз вполне оформлен и начинает функционировать.
Эпифиз новорожденных отличается от эпифиза плодов последнего месяца беременности меньшим весом и размером. К старости, вероятно, функциональная
активность пинеалоцитов постепенно снижается.
У зародыша человека щитовидная железа впервые появляется как выпячивание стенки глотки между 1-ми 2-м жаберными карманами на 3 — 4 неделе. Выпячивание подразделяется на две маленькие дольки и при помощи так называемого щитовидноязычкового протока прикрепляется к глотке. По мере развития проток теряет связь с глоткой и в конце 4-й недели эмбрионального развития исчезает.
Зачаток щитовидной железы по мере развития постепенно увеличивается, обрастает мезенхимой. У зародыша 7-недельного возраста щитовидная железа еще очень маленьких размеров. В возрасте 8 недель в железистой ткани впервые появляются мелкие фолликулы, в полости которых коллоид, как правило, отсутствует. У плодов 9-11 недельного возраста впервые среди массы клеток фолликулов появляются капли коллоида; они обнаруживаются также в полости мелких фолликулов. К концу 11 -й недели внутриутробного развития коллоида уже много как в цитоплазме фолликулярных клеток, так и в полостях большого количества мелких фолликулов. Функциональная деятельность щитовидной железы у человеческих плодов 2-й половины внутриутробного развития усиливается. К моменту рождения далеко не во всех случаях щитовидные железы имеют одинаковое строение. Лишь в одной пятой всех случаев щитовидные железы новорожденных имеют микроструктуру, сходную с микроструктурой взрослого организма, т. е. более или менее округлые фолликулы, выстланные кубическим эпителием и заполненные жидким, бледно окрашивающимся коллоидом.
Таким образом, щитовидная железа плода человека к моменту рождения является структурно вполне дифференцированной и зрелой.
В течение первого года жизни, выраженного роста паренхимы щитовидной железы не происходит. К концу первого года жизни наблюдается усиленный рост размеров фолликулов во всей массе органа. К 2-м годам вес железы увеличивается вдвое. Особенно бурный рост наблюдается в пубертатный период, что связано с усилением кровообращения за счет развития сосудов. В это время у некоторых особей женского пола может происходить заметное глазом увеличение размеров железы. Это временное явление, зависящее от перестройки женского организма в связи с включением гонадотропных функций гипофиза и циклических гормональных изменений яичников.
Функция щитовидной железы у детей может быть до наступления юности несколько повышена, однако это рассматривается как физиологическое явление.
Структура щитовидной железы в старческом возрасте характеризуется уплощением фолликулярного эпителия, резорбцией коллоида, атрофией фолликулов, частичным замещением железистой ткани лимфоидной. В значительной части случаев даже в глубокой старости наблюдается нормальное строение железы.
Аномалии развития щитовидной железы у детей встречается значительно чаще, чем аномалии развития других эндокринных желез.
Одной из часто встречающихся форм аномалий развития щитовидной железы является агенезия какой-либо части ее. Агенезия средней части щитовидной железы приводит к атиреозу, агенезия боковых частей железы обычно не приводит к сколь-нибудь выраженным клиническим проявлениям и обнаруживается случайно. При гипофункции органа по йодсодержащим гормонам у плода и у детей развивается заболевание кретинизм – отставание в физическом развитие в сочетании с умственной отсталостью.
Другой часто встречающейся формой аномалий развития щитовидной железы является ее дистопия. При этом средняя доля железы может локализоваться в необычном месте, что нередко сопровождается сохранением щито-язычного протока. Задержка опущения средней доли приводит к фрагментации щитовидной железы, остающейся вблизи сонных или яремных сосудов. Наоборот, излишнее опущение щитовидной железы обусловливает ее довольно частое обнаружение в средостении, а иногда даже в перикарде или в межжелудочковой перегородке сердца.
Добавочная тиреоидная ткань может развиться из средней доли где-нибудь по ходу опускающейся вилочковой железы. Иногда тиреоидная ткань, локализующаяся вблизи foramen coecum, вызывает нарушение глотательного рефлекса (дисфагия) и изменение голоса (дистония); очень редко щитовидная железа располагается таким образом, что закрывает воздухоносные пути; иногда она развивается в толще языка.
Наиболее частым вариантом развития срединной тиреоидной ткани, вряд ли относящимся к аномалиям развития в истинном смысле слова, является наличие так называемой пирамидальной доли железы, обнаруживаемой почти у 50% людей. При зобогенном перерождении этой доли развивается загрудинный зоб.
Эктопическая тиреоидная ткань может встречаться повсюду, но, как правило, она сохраняет связь с языком и стенкой щито-язычного протока. Чаще всего она имеет вид образования, лежащего по срединной линии шеи или в трахее. Следует отметить, что эктопическая тиреоидная ткань в значительной степени подвержена канцероматозному перерождению.
Многие виды аномалий развития щитовидной железы лечатся хирургическим путем, однако хирургическое вмешательство, если нет насущной необходимости, предпочтительно отложить до подросткового или юношеского возраста.
Околощитовидные железы (паращитовидные железы) возникают на 5-6-й неделе развития из эпителия III и IV пар жаберных карманов глоточной кишки. Эти выступы отшнуровываются от участка своего возникновения, каждый из них развивается в отдельную околощитовидную железу и присоединяются к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. По мере увеличения размеров закладок околощитовидных желез в них врастает окружающая мезенхима вместе с капиллярами. Одновременно образуется соединительнотканная капсула желез. Околощитовидные железы во внутриутробном периоде развития необычайно богато васкуляризованы. К моменту рождения околощитовидные железы представляют собой совокупность комплексов эпителиальных клеток, имеющих светлую цитоплазму и лежащих в густой сети синусоидных капилляров. Это главные клетки околощитовидных желез. Оксифильных клеток на всем протяжении внутриутробного развития человека нет.
Ребенок рождается на свет с уже развитыми околощитовидными железами, которые в функциональном отношении являются активными. В течение первых лет жизни особых морфологических изменений не происходит.
Постнатальные изменения околощитовидньгх желез можно рассматривать как медленно прогрессирующую инволюцию.
Из аномалий наиболее часто встречаются нарушения в перемещении паращитовидных желез, в результате они занимают несвойственное им положение: в толще соединительной ткани возле щитовидной или вилочковой железы, в толще этих желез, иногда вместе с вилочковой железой опускаются за грудину.
Каждый надпочечник, являясь анатомически единым органом, состоит фактически из двух объединенных вместе желез. Эти две составные части — корковое и мозговое вещество — являются самостоятельными образованиями.
Закладка корковой части обнаруживается у зародыша человека на 5-й неделе внутриутробного периода в виде утолщений целомического эпителия по обе стороны корня брыжейки. Это интерренальные тела. Мозговая часть надпочечников закладывается на 6 — 7-й неделе внутриутробного периода из общего зачатка симпатических ганглиев, располагающегося в аортальной области зародыша, выселяются нейробласты (симпатобласты), внедряются в интерренальное тело, где размножаются и дают начало мозговой части надпочечников.
Наиболее распространенные аномалии надпочечников связаны с их двойным происхождением. Могут встречаться добавочные кортикальные или мозговые массы, расположенные на разных уровнях вдоль средней линии на дорсальной стенке тела. Довольно часто добавочная надпочечниковая ткань располагается вместе с гонадами и вместе с ними могут смещаться далеко: у женщин в толщу широкой связки матки, у мужчин – в мошонку.
У зародыша человека щитовидная железа впервые появляется как выпячивание стенки глотки между 1-ми 2-м жаберными карманами на 3 — 4 неделе. Выпячивание подразделяется на две маленькие дольки и при помощи так называемого щитовидноязычкового протока прикрепляется к глотке. По мере развития проток теряет связь с глоткой и в конце 4-й недели эмбрионального развития исчезает.
Эмбриональное развитие возможно лишь при оптимальном сочетании внутренних и внешних условий. Каждая последующая стадия развития эмбриона или плода вытекает из предыдущей и из имеющихся в данный момент условий развития. Если какого-либо внешнего или внутреннего условия недостаточно, или если возникает необычный внешний фактор, способный кардинально повлиять на ход развития плода, эмбриогенез может отклониться от нормального пути.
Критические (чувствительные, сенситивные) периоды — это такие стадии онтогенеза, которые характеризуются наибольшей чувствительностью организма или его частей, к раздражителям внешней среды.
Результаты классических исследований эмбриолога П.Г. Светлова (1960) указали на два критических периода в развитии плацентарных млекопитающих, связанных с периодом имплантации и плацентации. Однако этими двумя периодами не исчерпывается проблема критических периодов. В процессе закладки каждого органа также существуют особо чувствительные периоды, когда воздействие неблагоприятных факторов среды может вызвать то или иное отклонение в его развитии (то есть аномалию). В критические периоды зародыш или плод становится высоко реактивным и лабильным по отношению к действию внешних факторов. Аномалии развития возникают при этом в силу того, что борьба организма с разрушительными процессами (то есть, регуляторная функция органов и систем плода) в эти периоды может быть ослаблена. Непосредственной причиной аномалии может послужить либо остановка развития той или иной системы организма в критический период, либо нарушение координации в скорости компенсаторных ответных реакций систем развивающегося плода. Чем на более ранней стадия своего развития находится эмбрион, тем его ответная реакция на действие патогенного фактора более отличается от реакции систем взрослого организма.
В эмбиогенезе человека к критическим периодам относят:
- 1) оплодотворение;
- 2) имплантацию (7 — 8-е сутки эмбриогенеза);
- 3) развитие осевого комплекса зачатков органов и плацентацию (3 — 8-я недели);
- 4) развитие головного мозга (15 — 20-я недели);
- 5) формирование основных систем организма, в том числе половой (20 — 24-я недели). В эти периоды наиболее вероятно возникновение различных аномалий и пороков развития у плода.
Также критическими периодами можно назвать определенные сроки беременности, когда особенно высока опасность ее прерывания. Как правило, угроза невынашивания на этих сроках обусловлена обычными физиологическими процессами, которые становятся патологическими под действием неблагоприятных факторов. Для каждого критического периода можно выделить наиболее характерные причины прерывания беременности.
Первый критический период приходится на 7 — 8 сутки беременности, когда женщина может и не подозревать о том, что в ее организме начинает расти новая жизнь. На этом сроке плодное яйцо попадает в полость матки и закрепляется в ее слизистой оболочке — эндометрии. Этот процесс может быть нарушен из-за патологических изменений половых органов женщины, таких как: аномальное строение матки (генитальный инфантилизм, двурогая или седловидная матка, наличие в матке перегородок); травмы эндометрия после искусственного аборта; миома матки; рубцы после кесарева сечения. Другая причина самопроизвольного аборта на сверхранних сроках — генетические аномалии плода. Большинство хромосомных нарушений является следствием мутаций в половых клетках родителей или зародыша (на ранних стадиях его развития), происходящих под влиянием внешних неблагоприятных факторов (например, приема некоторых лекарственных препаратов, воздействия ионизирующего излучения и т.п.). Таким образом происходит что-то вроде естественного отбора будущего потомства.
эмбриональное развитие беременность плод
Следующий критический период — 8-12 недель беременности. В этом случае наиболее частая причина невынашивания — нарушения гормонального фона. На этом сроке прекращает свое существование «желтое тело», образовавшееся на месте яйцеклетки после овуляции, и начинает формироваться и функционировать плацента. «Желтое тело» вырабатывало прогестерон — гормон, поддерживающий беременность. Теперь эту функцию берет на себя плацента. Если в момент передачи подобной «эстафеты» уровень прогестерона снижается, беременность оказывается под угрозой. Иногда встречается одновременный дефицит прогестерона и эстрогенов. Эстрогены — гормоны, которые яичники вырабатывают в первой фазе менструального цикла, — обеспечивают развитие матки и рыхлость эндометрия. К снижению уровня эстрогенов и гестагенов (прогестерона) может привести дисфункция яичников, надпочечников и щитовидной железы, заболевания гипофиза.
Критический период 18-22 недели беременности — время активного роста матки. На этом этапе опасность представляет низкое расположение и предлежание плаценты (полное, неполное). Если у женщины еще в первом триместре наблюдались описанные выше патологические явления, а также были обнаружены какие-либо инфекционные заболевания, то плацента становится уязвимой, а неправильное расположение может спровоцировать ее отслойку и кровотечение. Однако чаще всего поздние выкидыши бывают вызваны таким патологическим состоянием, как истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Вследствие травм перешейка и шейки матки (при абортах, родах крупным плодом, наложении акушерских щипцов) или врожденных аномалий, мускулатура в этом месте теряет способность к сокращению, шейка матки раскрывается и не может удерживать плодное яйцо. Под действием силы тяжести оно опускается вниз, в результате чего может развиться родовая деятельность.
Период 28-32 недели беременности — очередной этап интенсивного роста плода и матки. Невынашивание на этом сроке может быть вызвано тяжелыми формами поздних токсикозов, ИЦН, гормональными нарушениями, отслойкой плаценты. Прерывание беременности на этом сроке называют преждевременными родами, т.к. ребенок появляется на свет жизнеспособным, однако его состояние требует серьезной реабилитации.
Все триместры беременности считаются критическими, но еще и дни, соответствующие началу менструаций в том случае, если бы не произошло зачатия, а также сроки наступления самопроизвольного или искусственного прерывания прошлых беременностей: считается, что организм «сохраняет память» о необходимости гормональной перестройки.
При возникновении угрозы выкидыша во II триместре врачи стационара будут бороться за сохранение беременности в том случае, если плод жив, его развитие соответствует сроку, а ситуация не представляет угрозы для жизни матери. В зависимости от причины, вызвавшей патологические процессы, может быть назначена: заместительная гормональная терапия; сужение канала шейки матки хирургическим путем при ИЦН; терапия, направленная на снижение тонуса матки и улучшение плацентарного кровотока при развитии иммунологического конфликта и других проблем с плацентой; антибиотико терапия для лечения половых инфекций.
Если же критическая ситуация возникла в III триместре, врачи будут пытаться максимально продлить беременность, применяя методы лечения, в основном аналогичные методам, используемым во II триместре, а кроме того, будут применять препараты, направленные на ускоренное созревание легких ребенка (профилактика так называемого дистрессиндрома плода).
Эмбриональное развитие возможно лишь при оптимальном сочетании внутренних и внешних условий. Каждая последующая стадия развития эмбриона или плода вытекает из предыдущей и из имеющихся в данный момент условий развития. Если какого-либо внешнего или внутреннего условия недостаточно, или если возникает необычный внешний фактор, способный кардинально повлиять на ход развития плода, эмбриогенез может отклониться от нормального пути.
Внутриутробный этап продолжается в среднем 280 дней (40 недель) и складывается из начального (первые 2 недели – оплодотворение, дробление, имплантация), зародышевого (эмбрионального – 3-8 нед- грануляция, органогенез) и плодового (фетального – до конца беременности — плацентация) периодов.
Начальный период – в течение 1 сут после овуляции происходит оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклета продвигается по маточной трубе и на 4-е сутки оказывается в полость матки. При этом происходит дробление и формируется моруля – группа клеток, заключенных внутри прозрачной оболочки, затем бластоциты – шаровидного образования, между клетками которого появляется заполненная жидкостью щель. Через 5,5 – 6 сут после оплодотворения бластоцита имплантируется в эндометрий. В конце 2-й недели развития начинается гаструляция – формирование первичных зародышевых листков и появление у клеток способности к перемещениям.
Эмбриональный период – отличается высокими темпами дифференцировки тканей, и к окончанию сформированы рудименты всех главных органов и систем. К концу эмбрионального периода масса эмбриона составляет 9-10 г, а длина 5 см. различные заболевания и вредные привычки беременной, генные и хромосомные аномалии плода могут привести к его гибели или самопроизвольному прерыванию беременности. Неблагоприятные условия внутриутробной жизни, воздействие инфекционных агентов (вируса краснухи, цитомегаловируса, микоплазмы и др.) могут нарушить дифференцировку тканей плода, что приводит к формированию врожденных пороков развития.
Фетальный (плодовый) период (от 9-й до 38-40-й недели) – с 9-й недели увеличивается количество и размер клеток, плод быстро растет, происходит структурная перестройка органов и систем с интенсивным созреванием тканей. Фетальный период делится на два подпериода: ранний и поздний.
Ранний фетальный период (с 9-й по 28-ю неделю) характеризуется интенсивным ростом плода и тканевой дифференцировкой органов. В случае воздействия на плод повреждающего фактора может возникнуть задержка роста и дифференцировки тканей (гипоплазия) или изолированное нарушение дифференцировки тканей (дисплазия). На этом этапе возможно рождение незрелого недоношенного ребенка.
При воздействии на плод в раннем фетальном периоде инфекционного агента его организм способен ответить не только альтеративной, но и пролиферативной реакцией. Выраженная соединительнотканная пролиферация может привести к циррозам и фиброзам, которые, в свою очередь, могут выступать в роли маркеров внутриутробной инфекции. Патологические состояния, возникающие у плода в раннем фетальном периоде, носят название «ранние фетопатии».
Поздний фетальный период (с 29-й недели до момента рождения), по сравнению с предыдущими периодами онтогенеза, характеризуется менее интенсивными темпами роста. Важной особенностью данного периода является депонирование в органах и тканях плода различных компонентов, поступающих из материнского организма: солей кальция, железа, меди и т.д. накопление этих веществ обеспечивает нормальное развитие ребенка на протяжении нескольких месяцев после рождения. В последние недели внутриутробной жизни у плода идет созревание и накопление сурфактанта, необходимого для расправления и нормального функционирования легочных альвеол. Укорочение срока беременности ухудшает состояние здоровья плода после его рождения в связи с тем, что указанные компоненты не могут быть доставлены ребенку в необходимых количествах.
Поражение плода в этот период мало влияет на формирование органов и тканей, но под воздействием неблагоприятных факторов может произойти преждевременное рождение функционально незрелого ребенка с малой массой тела. При воздействии инфекционного агента в этот период плод отвечает обычной реакцией воспаления, включающей альтеративный, пролиферативный и сосудистый (экссудативный) компоненты. В случае инвазии инфекции в позднем фетальном периоде у плода развивается соответствующая нозологическая форма заболевания.
В целом внутриутробный период этап характеризуется чрезвычайно высокими темпами роста и развития, в том числе очень быстрыми темпами увеличения массы и длины тела. За 10 лунных месяцев превращения оплодотворенной яйцеклетки в зрелый организм масса тела увеличивается в 6 х 10 12 раз, длина – в 5000 раз.
Срок беременности женщины приходится на ранний фетальный период, следовательно, воздействие неблагоприятных факторов (работа беременной женщины на вредном химическом производстве, хронические заболевания (хронический гастродуоденит) нарушение режима питания) может привести к задержке развития и дифференцировки тканей плода, возможно рождение незрелого ребенка.
Дата публикования: 2015-04-10 ; Прочитано: 451 | Нарушение авторского права страницы
В целом внутриутробный период этап характеризуется чрезвычайно высокими темпами роста и развития, в том числе очень быстрыми темпами увеличения массы и длины тела. За 10 лунных месяцев превращения оплодотворенной яйцеклетки в зрелый организм масса тела увеличивается в 6 х 10 12 раз, длина – в 5000 раз.
Тератогенное действие (от греч. τερατος «чудовище, урод, уродство») — нарушение эмбрионального развития под воздействием тератогенных факторов — некоторыхфизических, химических (в том числе лекарственных препаратов) и биологических агентов (например, вирусов) с возникновением морфологических аномалий и пороков развития.
Пороки развития — стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы вариаций их строения и возникают внутриутробно в результате нарушений развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. Предлагаемые рядом исследователей термины «уродства развития», «диспластические болезни», «дисплазии», «дизонтогении», «тератозы», «мальформации» не получили широкого распространения. Термином «дисплазия» обычно принято обозначать нарушения развития гонад. Врожденными аномалиями (малыми пороками) чаще называют П. р., не сопровождающиеся нарушениями функций органа, например деформации ушных раковин, не обезображивающие больного и не отражающиеся на функции органа слуха.
Формирование большинства П. р. происходит в первые 8—10 нед. беременности. Выделяют два критических периода, в течение которых зародыш наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов. Первый из них приходится на конец 1-й — начало 2-й недели беременности. Повреждающее воздействие в этот период в основном приводит к гибели зародыша. Аналогичное воздействие во втором критическом периоде (3—6-я неделя) чаще индуцирует порок развития. С целью установления возможной этиологии П. р. целесообразно время действия предполагаемого фактора сопоставлять не с критическим, а с тератогенетическим терминационным периодом (ТТП). Под последним понимают предельный срок, в течение которого повреждающий фактор может обусловить развитие конкретного П. р. Например, ТТП двухкамерного сердца — до 34-го дня, дефекта межпредсердной перегородки — до 55-го дня беременности. ТТП персистирования артериального протока, крипторхизма, многих П. р. зубов выходит за пределы беременности, т.к. окончательное формирование этих структур не завершается в период внутриутробного развития.
I. Аномалии, возникающие в результате недостаточности формирования частей конечностей. В эту группу входят следующие П. р. конечностей. Амелия — полное отсутствие конечности (исключая плечевой пояс и таз). Различают верхнюю и нижнюю амелию, в частности отсутствие двух верхних конечностей (абрахия), одной верхней конечности (монобрахия), двух нижних конечностей (апус), одной нижней конечности (монопус). Фокомелия (тюленеобразные конечности) — отсутствие проксимальных и (или) средних частей конечности и соответствующих суставов (плечевого, тазобедренного). Различают проксимальную, дистальную и полную фокомелию. Проксимальная фокомелия — отсутствие плеча или бедра, дистальная — отсутствие предплечья (радиоульнарная форма) или голени (тибиофибулярная форма), полная фокомелия — отсутствие плеча и предплечья или бедра и голени. Соответственно вполне сформированная кисть или стопа может отходить непосредственно от туловища (полная фокомелия), соединяться с ним посредством сохранившихся костей предплечья, голени (проксимальная форма) или прикрепляться к плечу, бедру (дистальная форма). Фокомелия бывает одно- и двусторонней, иногда в процесс вовлекаются все четыре конечности. Перомелия — вариант фокомелии, сочетающейся с недоразвитием кистей или стоп. Различают полную (рука или нога отсутствует, соответствующий отдел туловища заканчивается одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) и неполную (плечо или бедро недоразвито, заканчивается также одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) формы. Встречаются также лучевая и локтевая косорукость, аплазия большеберцовой кости, аплазия малоберцовой кости, адактилия — отсутствие пальцев, афалангия — отсутствие фаланг, монодактилия — наличие одного пальца на кисти или стопе, ахейрия — отсутствие кисти.
Расщепление кисти (эктродактилия, клешнеобразная кисть, «кисть омара») — аплазия центральных компонентов кисти (пальцев и нередко пястных костей) с бороздой (расщелиной) на месте отсутствующих костей. Выделяют типичные и атипичные формы. Типичная форма характеризуется аплазией III пальца и (нередко) соответствующей пястной кости, а также (иногда) дистального ряда костей запястья, что обусловливает наличие глубокой расщелины. Атипичная расщелина проявляется недоразвитием (реже отсутствием) средних пальцевых компонентов кисти или стопы. При атипичной форме расщелина неглубокая, но широкая; иногда она имеет вид чрезмерно широкого межпальцевого промежутка. Чаще встречается расщепление правой кисти.
II. Аномалии, возникающие в результате недостаточной дифференцировки частей конечности. К ним относятся П. р. лопатки (ладьевидная лопатка, поднятая лопатка), синостозы, синдактилии, брахидактилия, врожденная косолапость, врожденный вывих бедра (см. Тазобедренный сустав), артрогрипоз, клинодактилия — укорочение средней фаланги пальцев кистей (чаще V пальца), обычно являющиеся составным компонентом синдромов множественных П. р., особенно хромосомных.
Камптодактилия (кампилодактилия) — сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. В процесс может вовлекаться любой палец, кроме I. Встречается редко.
Сиреномелия (симподия, симмелия, синдром каудальной регрессии) — слияние нижних конечностей. Слияние может касаться мягких тканей и (чаще) некоторых длинных трубчатых костей, а также сопровождаться гипо- и (или) аплазией отдельных костей конечностей и таза. Стопы могут отсутствовать (sympus apus), бывают сформированы две (sympus dipus) или одна стопа (sympus monopus). Иногда имеется одна рудиментарная стопа с единственным пальцем. Сиреномелия сопровождается аплазией наружных и внутренних половых органов, аплазией мочевой системы, атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки, аплазией одной пупочной артерии.
III. Аномалии, обусловленные удвоением: полидактилия, диплоподия — удвоение стопы, полимелия — увеличение числа нижних конечностей. Полимелия может быть симметричной и асимметричной, обычно сочетается с П. р., несовместимыми с жизнью.
IV. Аномалии, обусловленные чрезмерным ростом. Включают макотородактилию и гигантизм конечности (парциальный гигантизм, односторонняя макросомия, гемигипертрофия) — крайне редкий П. р., проявляющийся односторонним увеличением относительно пропорционально развитой конечности.
V. Аномалии, обусловленные недостаточным ростом. В их число входят аномалии, проявляющиеся гипоплазией различных отделов костей конечностей.
VI. Врожденные перетяжки — порок развития амниона в виде тканевых тяжей, проходящих внутри плодовместилища и связывающих между собой плодовую поверхность последа с поверхностью плода, разные точки плодовой поверхности последа и несколько точек поверхности плода.
VII. Генерализованные (системные) скелетные деформации. В их основе лежит нарушение эмбриогенеза соединительной ткани, включая костную ткань. К этой группе относятся хондродисплазии, остеодисплазии.
Эволюция клетки
Все живые существа состоят из клеток — маленьких, окруженных мембраной полостей, заполненных концентрированным водным раствором химических веществ. Простейшие формы жизни — это одиночные клетки, размножающиеся делением. Более высокоразвитые организмы, такие как мы сами, можно сравнить с клеточными городами, в которых специализированные функции осуществляют группы клеток, в свою очередь связанные между собой сложными системами коммуникаций. В известном смысле клетки находятся на полпути между молекулами и человеком. Мы изучаем клетки, чтобы понять, каково их молекулярное строение, с одной стороны, и чтобы выяснить, как они взаимодействуют для образования столь сложного организма, как человек, — с другой.
Считается, что все организмы и все составляющие их клетки произошли эволюционным путем от общей предковой клетки. Два основных процесса эволюции — это 1) случайные изменения генетической информации, передаваемой от организма к его потомкам, и 2) отбор генетической информации, способствующей выживанию и размножению своих носителей. Эволюционная теория является центральным принципом биологии, позволяющим нам осмыслить ошеломляющее разнообразие живого мира.
Эта глава, как и книга в целом, посвящена развитию — от молекул до многоклеточных организмов. В ней обсуждается эволюция клетки, сначала как самовоспроизводящейся единицы, состоящей из более мелких частей, а затем как строительного блока для более крупных структур. По мере изложения материала мы будем последовательно знакомиться с компонентами и функциями клетки, которые детально рассматриваются в следующих главах в основном в том же порядке. Мы узнаем, как свойства больших молекул определенного типа обеспечивают передачу потомству и выражение в фенотипе (экспрессию) наследственной информации, обусловливая эволюционный процесс. Эти молекулы, заключенные в мембрану, составляют сущность самореплицирующейся клетки. Затем мы опишем основные этапы эволюции — от небольших, похожих на бактерии клеток до значительно больших и более сложно устроенных, таких, например, как клетки современных растений и животных. Наконец, будут высказаны гипотезы о том, каким образом отдельные свободноживущие клетки породили большие многоклеточные организмы, как клетки специализировались и как, объединившись, образовали столь сложные органы, как мозг.
Естественно, в эволюционном подходе есть свои опасности: большие пробелы в наших знаниях мы заполняем рассуждениями, детали которых могут быть ошибочными. Не в наших силах вернуться в прошлое и стать свидетелями уникальных молекулярных событий, происходивших миллиарды лет назад. Однако эти древние события оставили много следов, которые мы можем анализировать. Предковые растения, животные и даже бактерии сохранились как ископаемые. Но, что еще более важно, каждый современный организм содержит информацию о признаках живых организмов в прошлом. В частности, существующие ныне биологические молекулы позволяют судить об эволюционном пути, демонстрируя фундаментальное сходство между наиболее далекими живыми организмами и выявляя некоторые различия между ними. Анализируя молекулярное подобие и различие, мы пытаемся воссоздать признаки живших некогда существ. Эту задачу можно сравнить с той, которую решает ученый филолог, восстанавливая текст древнего автора, искаженный при неоднократных копированиях и редактированиях. Задача трудна и доказательства несовершенны, и все-таки этот путь дает возможность делать разумные предположения относительно основных стадий в эволюции живых клеток.
4.23. Онтогенетические корреляции
Онтогенетические корреляции, обуславливающие дифференциацию и интеграцию организма в ходе индивидуального развития, являются причиной устойчивости онтогенеза к любым нарушениям (включая генетические). Отбором постоянно подхватываются любые наследственные уклонения, повышающие устойчивость онтогенеза. Устойчивость онтогенетических корреляций к генетическим нарушениям приводит к тому, что слабые воздействия либо вообще не проявляются как изменения процессов онтогенеза, либо регулируются в ходе индивидуального развития. Следовательно, для воспроизведения признаков в чреде поколений ( наследственность в тривиальном значении этого термина), несущественно, каков конкретный набор генов в генотипе данного организма, а важно, что этот набор не нарушает нормальный, сформировавшийся в ходе предшествующей эволюции, ход онтогенеза (Шмальгаузен, 1942).
IV. Аномалии, обусловленные чрезмерным ростом. Включают макотородактилию и гигантизм конечности (парциальный гигантизм, односторонняя макросомия, гемигипертрофия) — крайне редкий П. р., проявляющийся односторонним увеличением относительно пропорционально развитой конечности.
Термином «врожденные аномалии» или «врожденные пороки» обозначают любую врожденную функциональную или структурную патологию, которая выявляется у плода и новорожденного. Пороки развития могут проявляться в более поздние периоды. В зависимости от этиологии различают наследственные (генетические), экзогенные и мультифакторные врожденные аномалии развития плода.
К наследственным относятся врожденные пороки развития, возникающие вследствие генных мутаций, которые выражаются в виде эмбрионального дизморфогенеза, или хромосомных и геномных мутаций (хромосомные болезни). Происходят стойкие изменения наследственных структур в половых клетках (мутации могут быть унаследованы от одного или обоих родителей) и реже — в зиготе. В зависимости от времени воздействия тератогенного фактора врожденные пороки развития бывают следствием гаметопатий, бластопатий, эмбриопатий и фетопатий.
Под мультифакторными подразумевают пороки развития, возникающие в результате комбинированного воздействия генетических и экзогенных факторов.
Генетически обусловленные формы (генные и хромосомные) составляют около 25-30%, экзогенные (тератогенные) — 2-5%, мультифакторные —
30-40%, формы неясной этиологии — 25-50% случаев врожденных аномалий развития.
Наследственные аномалии развития плодаделят на хромосомные (наиболее часто встречающиеся), моногенные и полигенные.
В основехромосомных болезнейлежат хромосомные(изменения числа или структуры хромосом) или геномные(полиплоидии) мутации. Каждому заболеванию присущи типичные кариотип и фенотип.
Практически все хромосомные аномалии (кроме сбалансированных) ведут к врожденным порокам развития. Тяжелые формы (полиплоидии, полные трисомии по аутосомам), как правило, становятся причиной самопроизвольного прерывания беременности в I триместре.
Синдром Дауна (трисомия 21) — наиболее изученная хромосомная патология, встречается с частотой 1:600 живорожденных. Цитогенетические варианты синдрома Дауна разнообразны. 94-95% случаев составляет простая полная трисомия 21 как следствие нерасхождения хромосом в мейозе (рис. 32.8). Около 2% детей с синдромом Дауна имеют мозаичные формы (47+21/46), 4% больных — транслокационную форму трисомии.
Рис. 32.8. Полная трисомия 21
Дети с синдромом Дауна имеют специфический фенотип монголоидный разрез глаз, круглое уплощенное лицо, плоскую спинку носа, эпикант, крупный (обычно высунутый) язык, брахицефалию, деформированные и низко расположенные ушные раковины, избыток кожи на шее (рис. 32.9). Часто встречаются пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, клинодактилия, четырехпальцевая (обезьянья) складка на ладони, две кожные складки вместо трех на мизинце. Отмечается задержка физического и умственного развития.
Рис. 32.9. Фенотип новорожденного с синдромом Дауна
Частота синдрома Патау (трисомия 13) составляет 1:7000 живорожденных. У 80-85% больных встречается простая полная трисомия 13 как следствие нерасхождения хромосом в мейозе у одного из родителей (чаще у матери), остальные случаи обусловлены в основном передачей дополнительной хромосомы (ее длинного плеча) в робертсоновских транслокациях типа D/13, G/13.
Синдром Патау включает в себя нарушения формирования головного мозга, глазных яблок, костей мозговой и лицевой частей черепа. Типичные признаки синдрома Патау — расщелина губы или неба, микрофтальмия, полидактилия, врожденные пороки сердца (рис. 32.10). В связи с тяжелыми врожденными пороками развития большинство детей с синдромом Патау умирают в первые недели или месяцы жизни.
Рис. 32.10. Фенотип новорожденного с синдромом Патау
Синдром Эдвардса (трисомия 18) почти всегда обусловлен простой трисомной формой. Частота синдрома Эдвардса составляет 1:5000-1:7000 живорожденных. Новорожденные с синдромом Эдвардса имеют выраженную гипотрофию и множественные пороки развития лицевого черепа, сердца, костной системы, половых органов. Дети с синдромом Эдвардса, как правило, умирают в раннем возрасте.
Синдром Тернера (моносомия 45Х0) — единственная форма моносомий у живорожденных. Синдром Тернера обусловлен отсутствием одной Х-хромосомы у плодов женского пола. Частота составляет 2,5-5,5; 10 000 живорожденных женского пола. Наряду с истинной моносомией встречаются другие хромосомные аномалии по половым хромосомам (делеция короткого или длинного плеча Х-хромосомы, изохромосомы, кольцевые хромосомы, а также различные варианты мозаицизма).
Клинически синдром Тернера проявляется гипогонадизмом, врожденными пороками развития, низким ростом. Отмечаются отсутствие гонад, гипоплазия матки и маточных труб, первичная аменорея, у 25% больных встречаются пороки сердца и почек. Внешний вид больных достаточно характерен, хотя и не всегда. У новорожденных и детей грудного возраста короткая шея с избытком кожи и крыловидными складками, лимфатический отек стоп, голеней, кистей рук и предплечий (рис. 32.11). В дальнейшем проявляются отставание в росте, в развитии вторичных половых признаков, костные дисплазии, антимонголоидный разрез глаз, птоз, в 90% наблюдений — бесплодие. Часто бывает задержка психического и интеллектуального развития.
Рис. 32.11. Лимфатический отек стопы у новорожденного с синдромом Тернера
Моногенные заболевания обусловлены мутациями или отсутствием отдельного гена. Мутации могут захватывать один или оба аллеля. Клинические проявления возникают в результате отсутствия генетической информации или реализации дефектной. Моногенные заболевания исследуются в полном соответствии с законами Менделя (аутосомное или сцепленное с
Х-хромосомой). Известно около 5000 моногенных заболеваний, более половины наследуется по аутосомно-доминантному типу.
К этой группе заболеваний относятся:
— нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), при котором наиболее тяжело поражается нервная система;
— миотоническая дистрофия с миотонией, мышечной слабостью, катарактой, сердечной аритмией, нарушенной толерантностью к глюкозе, умственной отсталостью;
— синдром Марфана — наследственная болезнь соединительной ткани. Наиболее специфическими признаками являются нарушения скелета, вывих хрусталика, сердечно-сосудистые изменения, эктазия твердой мозговой оболочки;
— синдром Элерса-Данло — врожденная гиперрастяжимость соединительной ткани в связи с нарушением синтеза коллагена, обусловленным мутациями в разных коллагеновых генах;
— фенилкетонурия, связанная с недостаточностью печеночного фермента фенилаланингидроксилазы, локус которой расположен в длинном плече хромосомы 12. Дети с фенилкетонурией рождаются здоровыми, но в первые же недели после рождения в связи с поступлением фенилаланина в организм с молоком матери развиваются клинические проявления заболевания: повышенная возбудимость, гиперрефлексия, повышенный тонус мышц, судорожные эпилептиформные припадки; от ребенка исходит «мышиный» запах. Позже развиваются умственная отсталость, микроцефалия;
— муковисцидоз (кистозный фиброз), в основе которого лежит нарушение транспорта ионов хлора и натрия через клеточные мембраны (ген муковисцидоза локализован в хромосоме 7), что приводит к избыточному выведению хлоридов. Отмечается гиперсекреция густой слизи в клетках эндокринной части поджелудочной железы, эпителии бронхов, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта;
— адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников) относится к группе наследственных нарушений синтеза стероидных гормонов. Наиболее распространенная форма врожденной гиперплазии коры надпочечников — дефицит 21-гидроксилазы, ген локализован в коротком плече хромосомы 6;
— миопатия Дюшенна, вызванная мутацией в гене, ответственном за синтез белка дистрофина (ген расположен в локусе Xq21). Заболевание проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, дистрофией и некрозом отдельных мышечных волокон;
— гемофилия А — заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, ген расположен в локусе Xq28, мутация гена обусловливает дефицит фактора VIII. Клинические проявления состоят в нарушении гемостаза, увеличении времени свертывания.
Полигенные болезни обусловлены взаимодействием определенных комбинаций аллелей разных локусов и экзогенных факторов. Заболевания контролируются сразу несколькими генами, не подчиняются законам Менделя и не соответствуют классическим типам аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного наследования и наследования, сцепленного с Х-хромосомой. Проявление признака во многом зависит от экзогенных факторов.
Генетический риск полигенных болезней в большой степени зависит от семейной предрасположенности и от тяжести заболевания у родителей. Генетический риск полигенных болезней рассчитывают с помощью таблиц эмпирического риска. Определить прогноз нередко сложно.
К полигенным болезным относятся врожденные пороки развития, не обусловленные хромосомной патологией. С клинической точки зрения различают изолированные (локализованные в одном органе), системные (в пределах одной системы органов) и множественные (в органах двух систем или более) врожденные пороки развития.
Наиболее часто встречаются пороки развития ЦНС.
Анэнцефалия — отсутствие полушарий мозга и свода черепа (рис. 32.12). Данная патология встречается с частотой 1:1000 новорожденных. Акрания (отсутствие свода черепа при наличии мозговой ткани) встречается гораздо реже.
Рис. 32.12. Анэнцефалия. А — эхограмма, беременность 13 недель; Б — фенотип новорожденного
Анэнцефалия часто сочетается с расщелиной губы и неба, аномалиями ушей и носа, пороками сердца, патологией желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Анэнцефалия и акрания относятся к летальным порокам развития, поэтому женщине рекомендуется прерывание беременности.
Цефалоцеле развивается в результате незакрытия нервной трубки, возникает на стадии 4 нед внутриутробной жизни и представляет собой выход мозговых оболочек через дефект костей черепа. Когда в состав грыжевого мешка входит мозговая ткань, аномалия носит название энцефалоцеле. Частота порока составляет 1:2000 живорожденных.
Цефалоцеле нередко связано с патологией хромосом (трисомия 13, 18, несбалансированные транслокации), входит в состав многих генетических синдромов.
Спинномозговая грыжа (spina bifida) — аномалия позвоночного столба в результате нарушения закрытия нервной трубки. Порок развития, при котором через дефект позвоночника выходят только оболочки спинного мозга, называют менингоцеле. Если грыжевой мешок содержит нервную ткань, то образование называется менингомиелоцеле. Поясничный и крестцовый отделы позвоночника — наиболее частая локализация дефектов. Различают spina bifida cystica (с образованием грыжевого мешка) (рис. 32.13) и spina bifida occulta, которая не сопровождается грыжевым выпячиванием. Частота варьирует в зависимости от географического региона и составляет от 0,5:1000 до 4:1000 новорожденных.
Рис. 32.13. Спинно-мозговая грыжа.А — эхограмма, беременность 17 недель; Б — новорожденный с кистозной формой спинномозговой грыжи
Дефекты нервной трубки (анэнцефалия, цефалоцеле, spina bifida) — мультифакторные аномалии, которые могут формироваться на 4-6-й неделе эмбрионального развития в результате гипертермии у матери, диабета, при воздействии на плод в ранние сроки ряда тератогенных агентов (вальпроиевая кислота, аминоптерин, метотрексат), при хромосомных аномалиях (трисомии 13, 18, триплоидия, тетраплоидии, делеции, несбалансированные транслокации), а также сочетается более чем с 40 синдромами множественных пороков развития.
При выявлении дефектов нервной трубки до достижения плодом жизнеспособности пациентке следует предложить прерывание беременности.
Для профилактики дефектов нервной трубки рекомендуют принимать фолиевую кислоту по 4 мг/сут за 3 мес до наступления беременности с последующим приемом до 6-7 нед.
Гидроцефалия — увеличение желудочков мозга с одновременным нарастанием внутричерепного давления, сопровождающееся увеличением головы. Изолированное увеличение желудочков без увеличения головы обозначают термином «вентрикуломегалия». Частота гидроцефалии 0,1:1000-2,5:1000 новорожденных.
Гидроцефалия и вентрикуломегалия, как правило, развиваются во II-III триместрах беременности в результате нарушения оттока спинномозговой жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Реже причиной гидроцефалии бывают повышенная продукция спинномозговой жидкости (папилломы сосудистых сплетений).
Гидроцефалия сопровождает многие хромосомные, моногенные заболевания, синдром множественных пороков развития, скелетных дисплазий.
При диагностике данного порока развития до жизнеспособности плода показано прерывание беременности. При отсутствии у плода хромосомной патологии и выраженных сочетанных аномалий возможно пролонгирование беременности с ультразвуковым наблюдением за нарастанием гидроцефалии.
Аномалии лицевых структур. Расщелина лица формируется между 4-й и 10-й неделей гестации при неполном слиянии фронтоназальных структур с парными максиллярными и мандибулярными бугорками. Выделяют изолированную расщелину губы или в сочетании с расщелиной неба (наиболее частая аномалия лицевых структур) (рис. 32.14), а также изолированную расщелину неба (редкая аномалия). Расщелина может располагаться посередине, быть одноили двусторонней. Частота составляет 1:800 живорожденных.
Рис. 32.14. Новорожденный с расщелиной губы и неба
Расщелины лица нередко сочетаются с другими аномалиями развития. Возникновение расщелин лица связывают с экзогенными факторами (алкоголь, фенитоин, триметадион, метотрексат), а также с инсулинзависимым сахарным диабетом у матери.
Диагностика расщелин лица возможна при УЗИ с конца I триместра беременности. Трехмерное изображение помогает уточнить диагноз. Пренатальное обследование должно включать кариотипирование и тщательное исследование (анатомия лица, мозга, сердца, скелета).
Прием фолиевой кислоты за несколько месяцев до наступления беременности снижает риск возникновения расщелин лица.
Аномалии органов грудной клетки. Врожденная диафрагмальная грыжа возникает в результате замедления закрытия плевроперитонеального канала. Дефект диафрагмы приводит к перемещению органов брюшной полости (желудок, кишечник, печень, селезенка) в грудную полость со смещением средостения и сдавлением легких (легочная гипоплазия).
Диафрагмальная грыжа нередко сочетается с пороками сердца, а также с хромосомными (трисомия 13, 18) и генными аномалиями.
Ультразвуковая диагностика возможна с конца I триместра беременности. Пренатальное обследование должно включать кариотипирование плода.
При нормальном кариотипе плода, отсутствии сочетанных аномалий беременность пролонгируют. Возможна внутриутробная хирургическая коррекция этого порока (не позднее II триместра).
Течение неонатального периода у детей с врожденной диафрагмальной грыжей зависит от выраженности гипоплазии легких и вторичной легочной гипертензии.
Врожденный кистозно-аденоматозный порок развития легких — гамартома легких, которая представляет собой кистозное, солидное или смешанное образование в грудной клетке плода, иногда сопровождающееся водянкой плода; нередко сочетается с пороками сердца, кистозными изменениями почек, расщелиной верхнего неба и вентрикуломегалией.
Если порок представлен большим кистами, возможно внутриутробное инвазивное вмешательство — торакоамниотическое шунтирование для предупреждения гипоплазии легких. Нередко требуется хирургическая коррекция в неонатальном периоде.
Легочная секвестрация представляет собой часть легкого, которая развивается вне связи с воздухоносными путями и относится к редким порокам развития. Секвестрированная часть легкого обычно имеет собственное кровоснабжение от сосуда, отходящего непосредственно от аорты. Наиболее часто легочная секвестрация сочетается с неиммунной водянкой.
При УЗИ легочная секвестрация визуализируется как солидное образование вблизи диафрагмы. Цветовое допплеровское картирование способствует идентификации кровоснабжения секвестрированного легкого.
Оперативное лечение ребенка после рождения заключается в сегментэктомии или лобэктомии пораженного легкого.
Пороки сердца. Частота врожденных пороков сердца у новорожденных составляет 0,5-1%. К врожденным порокам сердца, диагностика которых в большинстве наблюдений возможна уже во внутриутробном периоде, относятся единственный желудочек, эктопия сердца, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, гипопластический синдром левых отделов сердца, предсердно-желудочковый канал, аномалия Эбштейна, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, артериальный ствол, стеноз и коарктация аорты, стеноз и атрезия легочной артерии, опухоли сердца. Врожденные пороки сердца нередко сочетаются с другими пороками, а также с хромосомными (трисомии) и моногенными заболеваниями.
Риск врожденных пороков сердца у плода повышен при декомпенсированном сахарном диабете, системной красной волчанке, фенилкетонурии, врожденных пороках сердца у матери. 2% всех врожденных пороков сердца связано с вирусом краснухи, алкоголем, триметадионом.
Наиболее информативным методом антенатальной диагностики врожденных пороков сердца плода является эхокардиографическое исследование, начиная со II триместра беременности. При выявлении врожденного порока сердца проводят кариотипирование плода. При сочетанных пороках и генетических аномалиях показано прерывание беременности в любом сроке. При нормальном кариотипе плода тактика ведения беременной определяется возможностью хирургической коррекции порока сердца у ребенка. Курабельность порока определяет детский кардиохирург до и после рождения ребенка.
Пороки развития желудочно-кишечного тракта. К врожденным порокам желудочно-кишечного тракта относятся атрезия пищевода, атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия и стеноз тонкой и толстой кишки, атрезия ануса, мекониевый перитонит.
Атрезия двенадцатиперстной кишки является наиболее частым врожденным обструктивным поражением тонкой кишки, частота данной аномалии составляет 1:10 000 живорожденных. У 30-40% плодов с атрезией двенадцатиперстной кишки диагностируются трисомия 21 и сочетанные аномалии (врожденные пороки сердца и мочевой системы, другие аномалии желудочно-кишечного тракта, дефекты позвоночника).
Диагностика порока возможна во II и III триместрах беременности. Основные ультразвуковые признаки атрезии двенадцатиперстной кишки: многоводие и классический признак «double bubble» в брюшной полости плода (рис. 32.15). Изображение «двойного пузыря» обусловлено расширением желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки.
Рис. 32.15. Атрезия двенадцатипер-стной кишки («double bubble») у плода, беременность 25 недель, эхограмма
При подозрении на атрезию двенадцатиперстной кишки показаны кариотипирование плода и тщательное изучение всей ультразвуковой анатомии плода, включая эхокардиографическое исследование. При нормальном кариотипе и изолированной аномалии возможно пролонгирование беременности с последующей хирургической коррекцией порока развития у новорожденного.
Пороки развития передней брюшной стенки. Гастрошизис — параумбиликальный дефект передней брюшной стенки плода с эвентрацией органов брюшной полости (чаще кишечника). Как правило, дефект располагается справа от пупка, грыжевые органы свободно «плавают» в амниотической жидкости. Частота составляет 1:10 000 живорожденных.
В 10-30% наблюдений гастрошизис сочетается с атрезией и стенозом кишечника, врожденными пороками сердца и мочевой системы, гидроцефалией, мало- и многоводием.
Ультразвуковая диагностика гастрошизиса не представляет трудности, диагноз, как правило, устанавливают во II триместре беременности (рис. 32.16). Частота хромосомных аномалий при изолированном гастрошизисе не превышает общепопуляционную, поэтому кариотипирование плода можно не проводить.
Рис. 32.16. Гастрошизис у плода, беременность 25 недель (А — эхограмма, Б — фенотип новорожденного)
Во избежание развития ишемических изменений и инфицирования кишечника ребенка переводят в хирургический стационар в ближайшие часы после рождения. Обычно операция проводится в первые 24 ч после рождения. Общий прогноз для новорожденного с изолированным гастрошизисом благоприятный — после хирургической коррекции выживает более 90% детей.
Омфалоцеле — пупочная грыжа — является результатом невозвращения органов брюшной полости из амниотической полости через пупочное кольцо. Размеры грыжевого образования определяются содержимым грыжевого мешка, в который могут входить любые органы брюшной полости. В отличие от гастрошизиса, омфалоцеле покрыто амниоперитонеальной мембраной, по боковой поверхности которой проходят сосуды пуповины. Частота порока составляет 1:3000-1:6000 живорожденных.
Омфалоцеле наиболее часто сочетается с врожденными пороками сердца, с пороками ЦНС, мочеполовой системы, диафрагмальной грыжей, скелетными дисплазиями, единственной артерией пуповины, хромосомными дефектами (трисомии 13, 18).
В большинстве наблюдений омфалоцеле выявляется при УЗИ во II триместре беременности. При обнаружении омфалоцеле показано кариотипирование плода, поскольку при данном пороке развития высока частота хромосомных аберраций.
После рождения ребенок нуждается в срочном переводе в хирургическое отделение для оперативного лечения, которое обычно проводят в первые 24-48 ч после рождения. Успех оперативного лечения зависит от размеров грыжевого мешка, степени гипоплазии стенок брюшной полости.
Пороки развития мочеполовой системы. Агенезия почек — отсутствие обеих почек.
Ультразвуковая диагностика агенезии почек возможна с 13 нед гестации. При эхографии почки плода не визуализируются, отсутствует мочевой пузырь, отмечается выраженное маловодие, нередко бывает симметричная форма задержки роста плода. Для дифференциальной диагностики агенезии и гипоплазии почек целесообразно использовать цветовое допплеровское картирование: при агенезии почек нет почечных артерий.
При выявлении этого порока рекомендуют прерывание беременности в любом сроке.
Обструктивная уропатия. Возможна обструкция мочевых путей плода на уровне лоханочно-мочеточникового соустья (высокая), на уровне мочеточников, на уровне пузырно-мочеточникового соустья, на уровне уретры (низкая). Наиболее частой причиной обструктивной уропатии является высокая обструкция, она составляет 50% всех врожденных аномалий мочевых путей.
Ультразвуковая диагностика высокой обструкции основывается на выявлении расширенной почечной лоханки (рис. 32.17). Степень гидронефроза зависит от выраженности обструкции и ее продолжительности: чем раньше формируется обструкция, тем более высок риск поражения почечной паренхимы. При более низкой обструкции, в зависимости от уровня, наряду с гидронефрозом определяются расширенные мочеточники и мочевой пузырь, выраженное маловодие.
Рис. 32.17. Гидронефроз у плода при высокой обструкции мочевыводящих путей, беременность 27 недель, эхограмма
При недоношенной беременности у плодов с выраженной обструктивной уропатией возможна внутриутробная хирургическая коррекция с целью предупреждения дисплазии и фиброза почечной паренхимы (лоханочно-амниотическое или пузырно-амниотическое шунтирование).
В неонатальном периоде необходимо повторить УЗИ для подтверждения пренатального диагноза и оценки мочевых путей у новорожденного. При подтвержденной выраженной обструкции мочевых путей показана хирургическая коррекция.
Поликистозная болезнь почек инфантильного типа проявляется двусторонним увеличением почек в результате замещения паренхимы гиперплазированными и расширенными собирательными канальцами. Это летальный порок развития, его частота составляет 3:1000 новорожденных.
Основными эхографическими признаками порока являются увеличенные гиперэхогенные почки, отсутствие мочевого пузыря, маловодие. Типичная эхографическая картина в ряде случаев может не проявляться до III триместра беременности.
Прогноз для жизни крайне неблагоприятен в связи с развитием почечной недостаточности. Акушерская тактика заключается в прерывании беременности в любом сроке.
Мультикистозная дисплазия почек — замещение почечной паренхимы несообщающимися кистами; мочеточник и лоханка нередко атрезированы или отсутствуют. В большинстве случаев процесс односторонний.
Кистозная дисплазия почек может наблюдаться при различных хромосомных и генных нарушениях, поэтому необходимо кариотипирование плода.
Эхографическая диагностика возможна со второй половины беременности. При мультикистозной дисплазии почка увеличена, представлена множественными кистами с анэхогенным содержимым. Размеры кист достигают к доношенной беременности 3-4 см. При двустороннем поражении мочевой пузырь не визуализируется, отмечается маловодие.
Двусторонняя кистозная дисплазия почек является летальным пороком развития; при этом пороке показано прерывание беременности. При одностороннем поражении, нормальном кариотипе плода, отсутствии сопутствующих аномалий беременность пролонгируют.
Пороки развития костной системы. Среди врожденных пороков развития костной системы наиболее часто встречаются амелия (аплазия всех конечностей), фокомелия (недоразвитие проксимальных отделов конечностей), полидактилия (увеличение числа пальцев), синдактилия (сращения пальцев), остеохондродисплазии (аномалии роста и развития хрящей и костей). При некоторых формах скелетных дисплазий вследствие недоразвития ребер и уменьшения размеров грудной клетки развивается вторичная легочная гипоплазия.
Ахондроплазия — одна из наиболее частых нелетальных скелетных дисплазий, представляет собой остеохондродисплазию с дефектами трубчатых костей и аксиального скелета. Это наиболее часто встречающаяся причина карликовости (рост взрослого человека при ахондроплазии 106-140 см). Частота 2:10 000 новорожденных.
Ультразвуковая диагностика возможна во II триместре беременности. Ахондроплазию можно заподозрить при значительном отставании темпов роста бедренных костей. Классическая эхографическая картина включает резкое укорочение конечностей, малые размеры грудной клетки, макроцефалию и седловидный нос.
Прогноз для жизни относительно благоприятный при отсутствии гипоплазии легких. Интеллектуальное развитие может быть нормальным, но повышен риск неврологических нарушений в связи с компрессией спинного мозга на уровне большого затылочного отверстия.
Полидактилия — увеличение числа пальцев на кистях и стопах. Частота полидактилии 1:2000 родов.
Полидактилия может наблюдаться при многих хромосомных и генных заболеваниях и скелетных дисплазиях. При обнаружении полидактилии, особенно в сочетании с другими аномалиями, показано кариотипирование плода.
Ультразвуковая диагностика возможна со второй половины беременности.
При изолированной полидактилии у плода (отсутствие других пороков развития, нормальный кариотип) беременность пролонгируют. После рождения ребенка проводится хирургическая коррекция порока (см. главу «Методы обследования в акушерстве и перинатологии).
Поликистозная болезнь почек инфантильного типа проявляется двусторонним увеличением почек в результате замещения паренхимы гиперплазированными и расширенными собирательными канальцами. Это летальный порок развития, его частота составляет 3:1000 новорожденных.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
